石晶，周翔，楊榮智

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，河南洛陽 471000)

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折(osteoporotic spinal fractures,OSFs)的治療包括保守治療和手術(shù)，對于輕度壓縮性骨折、無法耐受手術(shù)治療的患者可采用保守治療，通過抗骨質(zhì)疏松藥物、臥床休息、佩戴支具及對癥治療，大部分患者可獲得良好效果[1]。但近年來，OSFs患者經(jīng)保守治療后發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害(delayed neurologic compromises,DNCs)需手術(shù)干預(yù)的報道越來越多[2]。目前臨床關(guān)于DNCs的研究較少，本研究選擇31例DNCs患者進行病例配對研究，探討其臨床特征、影像學(xué)特征及可能的風(fēng)險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2019年3月在本院就診的31例OSFs伴DNCs患者資料作為觀察組。納入標準：①符合OSFs的診斷標準[3]；②初次診斷OSFs時不伴神經(jīng)損傷，F(xiàn)rankl分級為E級；③患者為輕度骨折，或無法耐受手術(shù)治療，或患者強烈要求保守治療，均首選保守治療；④治療過程中出現(xiàn)DNCs，F(xiàn)rankl分級A～D級；⑤病歷資料完整可供分析。排除脊柱感染、脊柱腫瘤、先天性脊柱畸形、既往接受過脊柱手術(shù)者。31例DNCs患者包括脊髓損傷(馬尾神經(jīng)和脊髓圓錐綜合征等)21例，神經(jīng)根損傷10例。從OSFs確診至發(fā)生DNCs的時間為15 d～8個月，中位時間2個月。隨機抽取同期31例未發(fā)生DNCs的OSFs患者作為對照組。

1.2 治療方法

患者急性期給予保守治療，包括絕對臥硬板床休息，根據(jù)疼痛的程度給予不同劑量的鎮(zhèn)痛藥物，直到患者可耐受自身疼痛為止；補充維生素D3碳酸鈣等抗骨質(zhì)疏松或復(fù)方骨肽調(diào)節(jié)骨代謝，給予復(fù)方氯唑沙宗等藥物松弛肌肉；臥床2～3個月后患者行漸進性佩戴腰部護具的腰背肌功能鍛煉。保守治療4周止痛效果欠佳者，考慮行PVP或PKP手術(shù)治療[4]。

1.3 DNCs的判定標準

DNCs指患者開始治療后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷，參照Frankl分級進行評定[5]，患者由E級進展為A～D任何一級均定義為出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

1.4 研究方法

收集兩組患者的性別、年齡、骨密度(bone mineral density,BMD)、體質(zhì)量指數(shù)、骨折位置和放射學(xué)參數(shù)等資料，放射學(xué)參數(shù)包括：①起始后凸角(kyphosis angle,KA)，即測量頂段上終板和尾段下終板之間的角度；②高度丟失(height loss,HL)，即骨折椎體高度的估計丟失值/上下椎體高度的平均值；③椎體內(nèi)裂隙征(intravertebral cleft,IVC)，即CT或MRI表現(xiàn)為椎體出現(xiàn)真空征；④骨折端不穩(wěn)，定義為仰臥位或站立位側(cè)位平片上的異常運動。根據(jù)MRI檢查結(jié)果，將OSFs定義為終板型和中段型[6]，終板型包括凹型、弓形和凸出型，中段型包括隆起型和凹陷型。后壁骨折受累程度通過MRI檢查確診。觀察兩組患者VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床和放射學(xué)結(jié)果比較

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、BMD、基線ODI指數(shù)和基線VAS評分等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者骨折部位、基線KA、基線HL、IVC、骨折端不穩(wěn)、骨折類型、后壁受累等資料差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床和放射學(xué)結(jié)果比較

2.2 影響DNCs的多因素Logsitic回歸分析

基線KA和基線HL通過ROC曲線確定Cut-off分別為16°和32.3%，將單因素分析P<0.05的自變量賦值后，引入多因素Logsitic分析，結(jié)果顯示：基線HL、骨折類型是DNCs的風(fēng)險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響DNCs的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前雖然沒有關(guān)于OSFs合并DNCs的確切患病率報道，但一項對734例OSFs患者的回顧性隊列研究顯示，41例(5.5%)OSFs患者合并DNCs需要進行大的重建手術(shù)，OSFs合并DNCs延長了患者的住院時間，導(dǎo)致并發(fā)癥增加和生活質(zhì)量降低，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[7]。既往研究顯示，DNCs與胸腰椎交界處骨折、初始HL、中段型骨折、責(zé)任椎體IVC骨折不穩(wěn)定等相關(guān)[8-9]。本研究比較了OSFs合并DNCs患者與未合并DNCs患者的臨床資料，單因素分析顯示，DNCs患者的胸腰椎骨折、中段型骨折、后壁受累發(fā)生率高于對照組。既往研究顯示，胸腰段交界處受累、椎體后壁受累、MRI顯示中段型骨折是急性O(shè)SFs發(fā)生后呈進行性塌陷的風(fēng)險因素[10]。本研究單因素分析，DNCs患者基線KA、HL顯著高于對照組患者。國外的兩項研究顯示，OSFs形態(tài)變化與進行性后凸相關(guān)，可能伴有延遲性DNCs[11-12]。本研究單因素分析顯示，DNCs患者骨折端不穩(wěn)、IVC發(fā)生率高于對照組。而骨折后椎體內(nèi)不穩(wěn)定是延遲性神經(jīng)損傷的重要原因，IVC也是OSFs的病理學(xué)或致病因素之一。

本研究多因素分析顯示，去除混雜因素后，基線HL是DNCs的獨立風(fēng)險因素。Kim等[13]研究顯示，嚴重的椎體塌陷或脊柱后凸進展可導(dǎo)致OSFs患者的神經(jīng)功能惡化，該研究通過后外側(cè)減壓和重建手術(shù)，緩解患者的神經(jīng)功能障礙。椎體的血管損傷可能與累及椎體的晚期塌陷或不愈合相關(guān)，任何損害椎體周圍血管的情況都可能對骨折愈合過程及神經(jīng)組織的營養(yǎng)供應(yīng)產(chǎn)生不利影響，從而導(dǎo)致DNC[14]。中段型骨折比終板骨折更容易發(fā)生血管損傷，被認為是生物力學(xué)和血管因素方面的風(fēng)險因素，本研究多因素分析顯示，中段型骨折是DNCs的風(fēng)險因素。

綜上所述，OSFs發(fā)生后，基線HL和中段骨折與伴發(fā)DNCs的風(fēng)險相關(guān)，臨床對表現(xiàn)為基線HL升高和中段骨折的OSFs患者應(yīng)考慮早期給予手術(shù)干預(yù)以減少保守治療可能導(dǎo)致的DNCs，改善OSFs患者的預(yù)后。