田力升，陳長勝

(駐馬店市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南駐馬店 463000)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)主要有椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)兩種方式，前者在臨床開展的時(shí)間久、應(yīng)用也較廣泛，在幾乎各類型腰椎間盤突出癥中均有良好的應(yīng)用價(jià)值[1]。但部分L5-S1節(jié)段患者伴有高髂嵴影響或椎間孔限制，導(dǎo)致PETD手術(shù)入路存在嚴(yán)重困難，PEID則是理想的替代方案[2]。目前已有諸多臨床證據(jù)和薈萃分析證實(shí)，PEID的療效與PETD相當(dāng)[3-4]。但是，關(guān)于PEID的并發(fā)癥分析少見報(bào)道。PEID手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但手術(shù)空間和視野畢竟有限，術(shù)中若操作不當(dāng)，仍可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、髓核殘留等并發(fā)癥，術(shù)后處理較棘手，同時(shí)也降低了患者的手術(shù)體驗(yàn)和預(yù)期療效。本科自2018年3月～2020年9月開展PEID手術(shù)122例，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥共14例，現(xiàn)整理相關(guān)資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有下肢根性痛或伴腰痛，下肢麻木或無力等癥狀，經(jīng)X線、CT及MRI檢查證實(shí)為L5-S1腰椎間盤突出癥；②入院前，接受過3個(gè)月以上的嚴(yán)格保守治療，但癥狀緩解不明顯或無效；③患者有高髂嵴或L5橫突肥大等解剖異常，不符合椎間孔入路的常規(guī)穿刺入路條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他節(jié)段椎間盤突出，或多節(jié)段突出；②極外側(cè)型椎間盤突出，或突出物鈣化，以及存在全椎管狹窄者；③伴急性馬尾神經(jīng)壓迫癥狀；④既往有腰椎手術(shù)史；⑤采用其他手術(shù)方案者。

122例中，男70例，女52例；年齡29～72歲，平均(42.9±11.3)歲；病程7～23個(gè)月，平均(11.2±3.1)個(gè)月；突出類型：中央型突出41例，旁中央型81例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為同組醫(yī)生完成PEID手術(shù)，硬膜外麻醉?；颊呷「┡P位，調(diào)整手術(shù)床使其腰前弓減小，以利于張開椎板間隙。經(jīng)C臂透視對L5-S1間隙定位后，于其側(cè)方5 mm處取7 mm左右切口，切開深筋膜，沿切口置入擴(kuò)張管并旋轉(zhuǎn)至椎板窗黃韌帶表面。旋入工作通道，經(jīng)X線透視確認(rèn)位置后，將擴(kuò)張管取出，沿工作管置入內(nèi)鏡。以髓核鉗將黃韌帶表面的纖維脂肪組織等清理干凈，利用射頻電極緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣于黃韌帶打1個(gè)孔，使沖洗的生理鹽水沿孔流入硬膜外，調(diào)整水壓沖洗，使粘連松解，而后沿黃韌帶開口緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣旋入椎管內(nèi)，此時(shí)可見突出的髓核組織和受壓的神經(jīng)根，將神經(jīng)根、硬膜囊和硬膜外脂肪等結(jié)構(gòu)顯露清晰，向外、上、下調(diào)整工作通道進(jìn)行探查，將神經(jīng)根肩部暴露后，進(jìn)行松解，旋轉(zhuǎn)工作套管將之保護(hù)；以髓核鉗將突出的髓核組織摘除，同時(shí)向內(nèi)、外側(cè)移動(dòng)工作套管，將相鄰的退變髓核組織摘除。調(diào)整內(nèi)窺鏡角度，對S1神經(jīng)根走行區(qū)進(jìn)行探查，以免有殘余髓核遺漏。探查見S1神經(jīng)根活動(dòng)度良好，硬膜囊和神經(jīng)根已充分減壓，檢查椎間隙和相鄰椎板，采用射頻電極將進(jìn)行纖維環(huán)皺縮成形。拔出工作套管，縫合切口。術(shù)中注意，若有中央型突出較大或L5-S1椎板窗較小者，可根據(jù)情況適當(dāng)做椎板成形術(shù)，術(shù)中可利用磨鉆將外側(cè)椎板甚至下位椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣成形，以擴(kuò)大操作空間，便于減少神經(jīng)根牽拉、使髓核暴露清晰。

所有患者術(shù)中和術(shù)后均予抗生素靜滴預(yù)防感染，術(shù)后24 h可嘗試下床活動(dòng)，術(shù)后定期門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者術(shù)前、術(shù)后隨訪期間的疼痛采用VAS評分進(jìn)行評定；末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[5]；統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)中、術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

并發(fā)癥的判定依據(jù)：①髓核殘留：術(shù)后癥狀緩解不佳或無緩解，經(jīng)MRI檢查證實(shí)為部分髓核殘留導(dǎo)致神經(jīng)根受壓；②椎間盤感染：術(shù)后2～5周內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腰骶部活動(dòng)障礙，經(jīng)檢查血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)明顯增高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后早期，患者癥狀明顯緩解，但因過度活動(dòng)后再次復(fù)發(fā)或出現(xiàn)原節(jié)段的對側(cè)癥狀；④腹膜后血腫：經(jīng)MRI檢查提示腹膜后高密度影。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 總體手術(shù)情況和療效

所有患者均完成PEID手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為43～92 min，平均(64.2±11.3)min；術(shù)后隨訪1年。與術(shù)前相比，患者術(shù)后1年的VAS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)后1年(2.18±0.52)vs.術(shù)前(7.26±1.83);t=44.841,P<0.001]；術(shù)后1年采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)57例，良50例，中8例，差7例，優(yōu)良率87.7%。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后發(fā)生14例并發(fā)癥，發(fā)生率11.48%，具體見表1。14例中，神經(jīng)根損傷1例(0.82%)，腹膜后血腫1例(0.82%)，腦脊液漏1例(0.82%)，髓核殘留3例(2.46%)，椎間隙感染2例(1.64%)，術(shù)后感覺異常6例(4.92%)，上述并發(fā)癥均經(jīng)藥物、理療或手術(shù)翻修處理后好轉(zhuǎn)。

表1 14例PEID手術(shù)并發(fā)癥情況詳案

2.3 隨訪結(jié)局

術(shù)后隨訪1年，5例(4.1%)患者再次復(fù)發(fā)，包括術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)3例(2.46%)，對側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀2例(1.64%)。此5例的復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后4～7個(gè)月之間，均為術(shù)后過度活動(dòng)所引發(fā)。其中4例接受顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療，1例接受腰椎融合術(shù)治療，術(shù)后均康復(fù)。其余患者術(shù)后均療效穩(wěn)定，未見癥狀反復(fù)或?qū)?cè)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者。

3 討論

PEID手術(shù)有以下特點(diǎn)：①在突破黃韌帶之后，所有操作均處于椎管內(nèi)，工作通道的調(diào)整、摘除髓核等操作均可對椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，因此PEID手術(shù)一般選擇全麻或硬膜外麻醉。但上述麻醉狀態(tài)下，手術(shù)過程中無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)，術(shù)中不能及時(shí)觀測到患者下肢疼痛和活動(dòng)狀態(tài)，不利于及時(shí)反饋神經(jīng)根刺激或損傷的征兆，從而增加了神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。②PEID從后路椎板間進(jìn)入，該入路雖然更符合脊柱外科的手術(shù)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線較短，但術(shù)中將工作套管直接突破黃韌帶、置于硬膜囊背側(cè)，且術(shù)中還需多次旋轉(zhuǎn)工作套管，使硬膜囊和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。此外，PEID屬于全內(nèi)鏡下操作，鏡下視野有限，操作空間也迥異于傳統(tǒng)開放手術(shù)，這無疑增加了徹底減壓的難度?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的PEID并發(fā)癥包括：腦脊液漏，神經(jīng)根損傷，術(shù)后感覺異常，椎間隙感染，髓核殘留等，并發(fā)癥發(fā)生率處于1.5%～23.2%之間[6-7]。本研究發(fā)生14例并發(fā)癥，發(fā)生率11.48%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。目前，關(guān)于PEID手術(shù)并發(fā)癥原因及其應(yīng)對策略的相關(guān)分析較少。本研究對此進(jìn)行分析總結(jié)，有一定的借鑒作用。

3.1 神經(jīng)根損傷

本研究術(shù)中發(fā)生1例神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為0.82%，與陶暉等[6]報(bào)道的3.56%相近?？紤]其原因，此例患者的突出髓核組織與神經(jīng)根產(chǎn)生粘連，術(shù)中神經(jīng)根與髓核組織分辨不清，在鉗夾髓核時(shí)誤將神經(jīng)根鉗取，導(dǎo)致神經(jīng)根不完全損傷，患者術(shù)后有明顯的下肢疼痛并伴肌力下降。給予激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物、康復(fù)治療1個(gè)月后，患者明顯緩解。對此類情況，若MRI見神經(jīng)根與髓核的界限不清，可予椎間盤造影，便于術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別髓核組織；此外，若神經(jīng)根與周圍組織粘連，可先將神經(jīng)根松解，而后再鉗取髓核組織，以免產(chǎn)生誤傷。術(shù)中要切記，對鏡下判斷不確定的組織不要輕易地用髓核鉗摘除，一旦出現(xiàn)完全性神經(jīng)根損傷，將造成嚴(yán)重的后果。

3.2 術(shù)后感覺異常

本研究發(fā)生術(shù)后感覺異常6例(4.92%)，考慮術(shù)中操作刺激神經(jīng)根所致，這也是本研究中發(fā)生率最高的并發(fā)癥。Xie等[8]報(bào)道的術(shù)后感覺異常發(fā)生率為3.1%，與本文相近。一般認(rèn)為，術(shù)中反復(fù)穿刺、頻繁使用雙極射頻是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫和炎癥的主要原因，因此術(shù)中應(yīng)盡量減少穿刺和射頻的使用次數(shù)。此外，工作套管對硬脊膜和神經(jīng)根的過度擠壓也可導(dǎo)致神經(jīng)根受刺激，術(shù)后出現(xiàn)感覺異常。Tonosu等[9]曾報(bào)道3例此類患者，因工作套管對神經(jīng)根或硬脊膜的過度擠壓，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根的下肢支配區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)性麻木、短暫性肌無力現(xiàn)象。術(shù)后感覺異常發(fā)生后，應(yīng)首先排除髓核殘留，及時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和合理的理療有助于緩解癥狀。筆者的建議是：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清晰地鑒別神經(jīng)根與硬膜囊，旋管操作時(shí)盡量輕柔，避免暴力擠壓刺激神經(jīng)根和硬膜囊。

3.3 髓核殘留

髓核殘留的發(fā)生原因較多，一般與突出髓核的位置、手術(shù)入路、術(shù)者的熟練程度等相關(guān)。本研究發(fā)生3例(2.46%)，考慮為術(shù)前MRI檢查時(shí)忽略了游離髓核的存在，或術(shù)中探查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留髓核所致。此3例均因殘余髓核壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致相關(guān)癥狀未解除或加重，再次行顯微鏡減壓手術(shù)后好轉(zhuǎn)。Choi等[10]曾報(bào)道了PETD手術(shù)的10228例患者，283例存在髓核殘留，其中95例的出現(xiàn)原因是術(shù)中定位不當(dāng)。避免髓核殘留的關(guān)鍵是，術(shù)中減壓完成后仔細(xì)探查殘余碎片；此外，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研讀MRI片，如有髓核游離應(yīng)高度重視，避免術(shù)中遺漏。但應(yīng)注意，術(shù)中切勿為了避免髓核殘留而過度摘除髓核組織，以免反復(fù)操作增加硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，只需神經(jīng)根和硬膜恢復(fù)正常自然搏動(dòng)即可[11]。

3.4 腹膜后血腫

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致血管損傷的案例，既往已有報(bào)道。Chang等[12]曾報(bào)道顯微鏡減壓術(shù)中出現(xiàn)左髂內(nèi)動(dòng)脈和靜脈撕裂的案例，Sairyo等[13]也曾報(bào)道1例內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的案例。本研究的1例系術(shù)中穿刺失誤，導(dǎo)致椎間盤前方血管輕度損傷所致，經(jīng)加壓包扎和術(shù)后臥床休息3 d后，血腫已完全吸收。在PEID術(shù)中穿刺時(shí)，穿刺針切忌偏向椎體中份，同時(shí)術(shù)后應(yīng)停止生理鹽水沖洗，仔細(xì)觀察術(shù)野是否仍有活動(dòng)性出血；此外，對于存在出血傾向的患者，如肝硬化、血液疾病者，應(yīng)高度警惕此類并發(fā)癥。

3.5 椎間隙感染

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的此類發(fā)生率為0.1～0.4%之間，多數(shù)由細(xì)菌感染所致[14]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PEID手術(shù)因創(chuàng)傷小，術(shù)中病原體侵入術(shù)野的可能性小，術(shù)后感染并不常見。Gu等[15]報(bào)道了1例腰椎內(nèi)鏡術(shù)后感染，發(fā)生率為0.47%。本研究發(fā)生椎間隙感染2例(1.64%)，經(jīng)積極行抗生素保守治療后康復(fù)。對懷疑有椎間隙感染的患者，應(yīng)盡早行血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)檢測，MRI在早期診斷中的參考價(jià)值有限，透視引導(dǎo)下穿刺抽吸行細(xì)菌培養(yǎng)具有較高的診斷價(jià)值?；颊咭坏┐_診，應(yīng)積極行抗生素治療和臥床休息，有助于盡早康復(fù)；若患者癥狀和體征較嚴(yán)重，需予以椎間隙沖洗和引流，必要時(shí)需要開放性清創(chuàng)融合術(shù)治療。

3.6 腦脊液漏

PEID手術(shù)中發(fā)生的腦脊液漏，與器械致硬膜損傷、椎管內(nèi)粘連和手術(shù)粗暴等因素有關(guān)。多數(shù)硬膜撕裂發(fā)生于髓核摘除過程中，本研究發(fā)生的1例為術(shù)中髓核摘除時(shí)用力過猛，導(dǎo)致硬膜破裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后，立即予明膠海綿覆蓋，術(shù)后加壓繃帶處理，患者痊愈。臨床上也有一些撕裂口微小、腦脊液滲漏量低的患者，因術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗，一般難以發(fā)現(xiàn)，但通?？勺孕杏稀τ谟材ふ尺B嚴(yán)重的患者，減壓時(shí)應(yīng)格外注意，切忌暴力操作；在髓核摘除時(shí)，避免過度抽拉，應(yīng)嚴(yán)格控制髓核的進(jìn)入深度，避免硬膜損傷；此外，工作套管應(yīng)避免過度擠壓硬脊膜。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中報(bào)道的PEID手術(shù)并發(fā)癥種類較多，除本研究中提出的6類外，尚有導(dǎo)絲斷裂[16]、癲癇發(fā)作[17]、硬膜外血腫[14]等。本研究手術(shù)開展的例次有限，所總結(jié)的14例并發(fā)癥僅可起到“拋磚引玉”的作用，更深層次的總結(jié)討論還有待收集大量高質(zhì)量論文開展文獻(xiàn)薈萃分析。