馬紅麗 任玉菊 許 磊吳榮榮

1.連云港市第二人民醫(yī)院心臟功能檢查科(江蘇 連云港 222000)

2.連云港市第二人民醫(yī)院超聲科(江蘇 連云港 222000)

3.連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科(江蘇 連云港 222000)

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是因冠脈狹窄或梗阻造成的缺血性心臟病，目前認為其主要病理生理基礎(chǔ)為冠脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis，CAS)斑塊破裂和血栓形成，阻塞管腔進而導致心肌細胞缺血壞死，因此準確評估冠脈病變情況對CHD預(yù)防和治療均具有重要意義[1]?，F(xiàn)階段CHD診斷“金標準”為冠脈造影(coronary angiography，CAG)，但費用昂貴且創(chuàng)傷較大，故臨床應(yīng)用存在較多局限性，隨著醫(yī)學水平發(fā)展和影像學技術(shù)進步，24h動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)、頸動脈超聲及CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)等檢查技術(shù)已成為CHD診斷和治療常用方法，但用于評估冠脈狹窄程度的報道尚較為少見[2-4]。本研究主要不同嚴重程度冠脈病變患者DCG、頸動脈超聲和CTA各參數(shù)變化及其診斷價值，為臨床推廣應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年12月我院CHD患者137例為研究對象，其中男性72例，女性65例，年齡38~74歲，平均年齡(64.03±9.12)歲，BMI18.6~35.1kg/m2，平均BMI(23.85±2.91)kg/m2，病變部位包括左主干(LM)19支、左前降支(LAD)52支，左回旋支(LCX)39支及右冠狀動脈(RCA)27支，根據(jù)Gensini評分標準分為輕度組59例、中度組47例和重度組31例，3組年齡、性別和BMI等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：均經(jīng)CAG檢查明確冠脈病變；年齡38~74歲；初診患者；均在1個月內(nèi)完成CAG、DCG、頸動脈超聲和CTA檢查且結(jié)果保存完整；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準：合并其它原因所致心臟疾?。淮饲耙呀邮苤Ъ苤踩牖蜷_放手術(shù)治療；伴嚴重感染或腫瘤等基礎(chǔ)病變；伴重要器官功能不全或出血傾向；伴CAG、DCG、頸動脈超聲和CTA檢查相關(guān)禁忌證。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG檢查 采用德國Siemens數(shù)字造影設(shè)備按照Judkins法進行檢查，經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺置入6F造影導管并注射優(yōu)維顯[370mg(I)/mL]30mL并采用5F TIG多功能造影管常規(guī)多體位掃描，觀察冠脈及分支狹窄程度，時間>6個心動周期，由2名工作經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進行目測評估，其中狹窄<50%為輕度，50%~70%為中度，≥70%為重度。

1.2.2 DCG檢查 采用深圳博英12導聯(lián)同步動態(tài)心電圖記錄儀記錄患者24h心電信息并采用自帶分析軟件進行處理和分析，計算正常N-N間期標準差(SDNN)、每5min N-N間期平均值的標準差(SDANN)和相鄰N-N間期之差的均方根(RMSSD)和相鄰N-N間期的差值>50ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比(pNN50)等參數(shù)。

1.2.3 頸動脈超聲檢查 患者取仰臥位并保持平靜，采用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀和頻率10MHz配套線圈對雙側(cè)頸總動脈硬化情況進行評估，測量動脈硬化度(β)、頸動脈順應(yīng)性(AC)、彈性系數(shù)(EP)及頸動脈中膜厚度(IMT)等參數(shù)并取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.4 CTA檢查 囑患者禁食4h并對心率>70次/分者給予倍他樂克25~100mg在檢查開始前30min口服，向患者詳細介紹CTA注意事項，囑患者仰臥位并保持屏氣，采用西門子drive雙源CT自氣管分叉下1cm至肝臟上緣進行平掃，參數(shù)設(shè)置為管電壓120kV，電流200mA，然后經(jīng)肘正中靜脈以4.5mL/s注射對比劑優(yōu)維顯50~90mL，完成后以生理鹽水20mL沖洗管道，根據(jù)平掃結(jié)果選擇感興趣區(qū)域(ROI)實施動態(tài)掃描，掃描時間由對比劑智能跟蹤技術(shù)自動觸發(fā)，掃描參數(shù)為管電壓120kV，電流700mA，F(xiàn)OV 150mm×200mm，層厚0.9mm，層間距0.45mm，將掃描結(jié)果導入工作站并采用TcOT算法進行處理，采用容積重建(VR)，最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等技術(shù)進行三維重建，觀察狹窄病灶及嚴重程度，由2名具備豐富工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用盲法分別進行評估，其中狹窄<50%為輕度，50%~70%為中度，≥70%為重度，意見不同時則共同討論決定。

1.3 統(tǒng)計學方法計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或McNemar檢驗進行分析，配對等級資料進行Friedman檢驗，計量資料經(jīng)Kolmogorov- Smirnov檢驗符合正態(tài)分布者以(±s)表示，多組比較采用單因素方差進行分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，作受試者工作特征曲線(ROC)并計算曲線下面積(AUC)分析各項參數(shù)對冠脈病變嚴重程度鑒別診斷價值，采用Kappa一致性檢驗分析DCG、頸動脈超聲和CTA診斷效能，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組DCG測量參數(shù)比較隨著冠脈病變嚴重程度增加，DCG測量參數(shù)SDNN、SDANN和RMSSD均呈明顯下降趨勢(P<0.05)，且各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組pNN50比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 三組頸動脈超聲測量參數(shù)比較隨著冠脈病變嚴重程度增加，頸動脈超聲測量參數(shù)β、EP和IMT均呈明顯上升趨勢(P<0.05)，AC呈明顯下降趨勢(P<0.05)，且各組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 三組CTA檢測結(jié)果比較Friedman檢驗結(jié)果顯示CTA對冠脈狹窄程度評估結(jié)果與Gensini評分相比無明顯差異(P>0.05)。

2.4 DCG、頸動脈超聲和CTA對冠脈病變嚴重程度診斷價值分析根據(jù)冠脈病變嚴重程度將患者分為輕度和中重度兩組，分析顯示DCG測量參數(shù)SDNN、SDANN和RMSSD鑒別診斷的AUC分別為0.798、0.640和0.651，三者聯(lián)合診斷AUC為0.844，以預(yù)測概率>0.661為臨界值時靈敏度和特異度分別為67.95%和88.14%；頸動脈超聲測量參數(shù)β、AC、EP和IMT的鑒別診斷的AUC分別為0.746、0.805、0.803和0.672，四項指標聯(lián)合檢測的AUC為0.905，以預(yù)測概率>0.543為臨界值時靈敏度和特異度分別為83.33%和93.22%；CTA鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為91.53%和96.16%；一致性檢驗顯示DCG、頸動脈超聲和CTA對冠脈病變嚴重程度進行鑒別的Kappa值分別為0.541、0.752和0.880。

表1 三組DCG測量參數(shù)比較

表2 三組頸動脈超聲測量參數(shù)比較

表3 三組CTA檢測結(jié)果比較(n)

表4 DCG、頸動脈超聲和CTA對冠脈病變嚴重程度診斷價值分析(%)

圖1 DCG(1A)和頸動脈超聲(1B)各參數(shù)對冠脈病變程度鑒別診斷的ROC曲線。圖2 冠脈病變CTA檢查；圖2A顯示右冠狀動脈近中段多發(fā)斑塊形成伴鈣化，管腔輕度變窄，圖2B顯示左前降支近段多發(fā)斑塊形成伴鈣化，管腔中-重度變窄。

3 討 論

統(tǒng)計表明CHD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為14.4%，死亡率遠高于惡性腫瘤等全部其它疾病且占比超過30%，2016年中國心血管病報告顯示CHD為我國居民第2大死亡原因，在城市和農(nóng)村死亡人數(shù)中占比分別為39.1%和32.9%，相關(guān)醫(yī)療開支近年來也呈明顯上升趨勢[5]。心肌細胞具備一定代償能力，因此CAS發(fā)病初期患者可能無異常表現(xiàn)，隨著冠脈病變嚴重程度增加，可引起心絞痛、心梗或心功能不全，對治療效果和預(yù)后造成不利影響，因此尋找安全可靠的影像學檢查方法對早期診斷和治療后隨訪均具有重要臨床意義[6]。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是現(xiàn)階段冠脈狹窄主要治療手段，文獻報道2017年我國接受PCI治療的患者數(shù)量達75萬，但手術(shù)效果與病變程度緊密相關(guān)，因此準確評估冠脈狹窄程度對提升治療水平具有重要意義[7]。DCG可在體表對心率、節(jié)律和ST段進行動態(tài)監(jiān)測，總結(jié)其變化規(guī)律有利于為評估冠脈狹窄程度和持續(xù)時間提供參考信息[8]。本研究結(jié)果顯示，SDNN、SDANN和RMSSD等DCG測量參數(shù)均隨著冠脈病變嚴重程度增加呈明顯下降趨勢，作ROC曲線分析各參數(shù)對輕度和中重度冠脈狹窄診斷價值顯示其AUC分別為0.798、0.640和0.651，三者聯(lián)合診斷AUC為0.844，靈敏度和特異度分別為67.95%和88.14%，診斷準確率獲得明顯提升。SDNN、SDANN和RMSSD為反映心率變異性(HRV)的常用指標，文獻報道可導致CHD患者自主神經(jīng)功能紊亂并對預(yù)后造成不利影響，DCG檢查主要表現(xiàn)為HRV異常，因此檢測HRV各參數(shù)變化可為冠脈病變程度評估提供有效參考信息，其中RMSSD和SDANN分別反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮性，SDNN主要代表自主神經(jīng)張 力[9]。本研究中SDNN、SDANN和RMSSD均隨冠脈病變嚴重程度增加而呈明顯下降趨勢，表明冠脈病變可引起自主神經(jīng)損傷和功能異常，各參數(shù)對病變程度鑒別診斷準確性均稍有不足，原因可能為病變較輕或代償機制導致部分冠脈病變患者神經(jīng)末梢未受損。

CAS被認為是全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，而頸動脈是粥樣硬化最常見的病變部位，且頸動脈位置淺表，有利于超聲檢測獲得高質(zhì)量圖像，故對頸動脈病變情況進行定量分析可間接反映冠脈病變嚴重程度[10]。本研究對137例冠脈病變患者進行頸動脈超聲測量，結(jié)果顯示隨病變嚴重程度增加，β、EP和IMT均明顯升高，AC明顯降低，表明頸動脈順應(yīng)性下降且與冠脈病變程度一致，ROC曲線分析顯示β、AC、EP、IMT和聯(lián)合檢測的AUC分別為0.746、0.805、0.803、0.672和0.905，且聯(lián)合檢測靈敏度和特異度分別達83.33%和93.22%，可見頸動脈超聲定量分析對冠脈病變嚴重程度評估具有良好參考價值，與胡娟等[11]報道結(jié)果基本一致。CTA用于CHD診斷PCI術(shù)后再狹窄的臨床價值現(xiàn)已獲得普遍認可，但在判斷冠脈病變程度中的應(yīng)用價值還存有爭議[12]。本研究結(jié)果顯示，CTA對冠脈狹窄程度評估結(jié)果與Gensini評分具有一致性，且對輕度和中重度冠脈病變進行鑒別診斷的靈敏度和特異度分別達91.53%和96.16%，表現(xiàn)出良好參考價值。本研究比較DCG、頸動脈超聲和CTA診斷價值顯示其Kappa值分別為0.541、0.752和0.880，其中CTA可直接對冠脈進行顯像和測量，受其它因素影響相對較小，因此其診斷價值較DCG和頸動脈超聲優(yōu)勢明顯，且與CAG檢查相比操作簡便且安全無創(chuàng)，具有廣闊發(fā)展前景。

綜上所述，DCG、頸動脈超聲和CTA用于冠脈病變嚴重程度診斷均具有良好參考價值，對提升CHD患者診斷和治療水平具有積極作用。