張明星 謝明國(guó)

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(四川 成都 610032)

1 一般資料

患者，男，62歲，因“頭痛1月+，加重伴頭暈、眼花1周+”由門診以“鞍區(qū)占位”收入住院，患者入院前外院磁共振示：蝶鞍區(qū)域、枕骨斜坡區(qū)域占位病變累及雙側(cè)橋前池、橋小腦角區(qū)。入院癥見：頭痛、頭暈、眼花，無意識(shí)障礙；體格檢查：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)、病理反射征及腦膜刺激征均為陰性，患者入院后完善相關(guān)檢查，并行顱內(nèi)血管CTA檢查，圖1A直箭顯示蝶骨及枕骨斜坡骨質(zhì)密度減低，骨質(zhì)略呈膨脹性改變，圖1B為顱內(nèi)血管VR重建圖，顯示顱內(nèi)血管未見確切異常；患者在全麻下進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下顱底占位病變切除術(shù)，切除過程中出血多，術(shù)后患者出現(xiàn)鼻出血，并行鼻腔探查止血術(shù)，然后行頭顱CTA檢查，如圖2A與圖2B彎箭所示，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段內(nèi)側(cè)局部造影劑聚集，瘤狀突起，考慮假性動(dòng)脈瘤，后行覆膜支架腔內(nèi)隔絕隔絕術(shù)，治愈好轉(zhuǎn)出院。

圖1 ～2 典型病例影像圖

2 討 論

假性動(dòng)脈瘤是由于各種原因?qū)е卵鼙诘娜珜邮軗p，從而引起出血，血腫機(jī)化形成纖維性瘤壁，形成與血管相通的動(dòng)脈瘤，不存在真正的血管壁結(jié)構(gòu)[1]。

顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤少見，僅僅占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.15%~0.40%[2]，頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤臨床少見，可發(fā)生在于巖骨段、海綿竇段或床突上段，最多見于海綿竇段[3]，顱底骨折或顱底手術(shù)可能造成血管壁局部損傷，從而引起動(dòng)脈管壁局部撕裂，血液流出后被周圍纖維結(jié)締組織局部包裹、機(jī)化，就形成假性動(dòng)脈瘤，破入蝶竇的假性動(dòng)脈瘤發(fā)病初期往往出現(xiàn)大量鼻出血，有的研究則認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可引起遲發(fā)性鼻出血[4]，假性動(dòng)脈瘤主要分為自發(fā)性和繼發(fā)性，自發(fā)性頸內(nèi)假性動(dòng)脈瘤罕見，其發(fā)病原因目前不明，可能與動(dòng)脈壁纖維肌層發(fā)育不良或經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈所致，多見于海綿竇段(60%)，也可發(fā)生于巖骨段或床突上段[5]，本例患者為顱底手術(shù)患者，臨床術(shù)前診斷蝶鞍、枕骨斜坡區(qū)域占位病變，遂行手術(shù)治療，術(shù)后患者發(fā)生了鼻出血，經(jīng)過臨床醫(yī)生分析，為了排除血管性病變，患者進(jìn)行了CTA檢查，顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)側(cè)壁瘤狀突起，診斷為假性動(dòng)脈瘤，本文分析可能是手術(shù)過程中損傷了頸內(nèi)動(dòng)脈局部管壁，引起了局部破裂出血后又被周圍組織包裹形成了假性動(dòng)脈瘤，因?yàn)樾g(shù)前圖1中CTA圖像所示頸內(nèi)動(dòng)脈未見確切異常，術(shù)后圖2中CTA所示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段局部動(dòng)脈瘤形成，形態(tài)欠規(guī)則，這證實(shí)患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段假性動(dòng)脈瘤是手術(shù)創(chuàng)傷引起的，明確診斷后行覆膜支架腔內(nèi)隔絕隔絕術(shù)，患者鼻出血癥狀消失，治愈好轉(zhuǎn)出院。目前創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常用治療方法為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、載瘤動(dòng)脈球囊或彈簧圈閉塞術(shù)，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是最理想的治療方法，既能封堵頸內(nèi)動(dòng)脈破口防止假性動(dòng)脈瘤破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢并且減少占位效應(yīng)防止神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥[6]。李凱等[7]認(rèn)為覆膜支架可以很好地封閉管腔的缺損，隔絕血流對(duì)瘤壁的沖擊，很好的防止再出血，使得動(dòng)脈瘤得到治愈。對(duì)于顱底骨折術(shù)后出現(xiàn)鼻出血，需要警惕繼發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的可能性，顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂引起的大量鼻出血會(huì)帶來患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要緊急干預(yù)[8]。在選擇檢查方法上，雖然DSA是診斷血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于瘤體內(nèi)常見較多血栓，造影診斷瘤腔大小多小于實(shí)際瘤體大小[9]，所以本研究推薦CTA檢查，因?yàn)镃TA檢查無創(chuàng)簡(jiǎn)單易行，并可以采用多種后處理技術(shù)，如多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)，能夠明確病變的位置、形態(tài)、大小及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的顯示有很大的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)假性動(dòng)脈瘤需要與真性動(dòng)脈瘤鑒別，真性動(dòng)脈瘤存在血管壁結(jié)構(gòu)，而假性動(dòng)脈瘤周圍為纖維組織結(jié)構(gòu)包裹[10]，一般顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤有外傷史或手術(shù)史，而真性動(dòng)脈瘤一般沒有外傷史及手術(shù)史。