李靜 李景 崔玉蘭 李宏更 侯曉瑄 趙軍蘭

慢性病非傳染性疾病即長(zhǎng)期性、不能自愈、發(fā)病率、致殘率、病死率高和醫(yī)療費(fèi)用昂貴，且有明確預(yù)防措施的疾病，例如惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、肺疾病、心臟病、高血壓等[1]。截止2019年底，我國(guó)>60周歲的人口約2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%，>65歲人口約為1.76億，占總?cè)丝诘?2.6%，且老年慢性非傳染性疾病患者在老年人口中的占有比約75%[2]。老年慢性非傳染性疾病終末期患者身體機(jī)能及生存質(zhì)量明顯降低，生存時(shí)間有限，心理負(fù)擔(dān)過重[3]。有研究認(rèn)為面對(duì)死亡，個(gè)體不但存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性態(tài)度，也存在接受趨近的正性態(tài)度[4]。隨著生活節(jié)奏加快，老年慢性非傳染性疾病患者數(shù)量不斷上漲，探討科學(xué)有效的護(hù)理方式已經(jīng)成了醫(yī)學(xué)界的熱門課題[5]。安寧療護(hù)為近年來興起的一種護(hù)理服務(wù)措施，詮釋了“優(yōu)死”的概念，強(qiáng)調(diào)患者在生命的最后階段應(yīng)以提高生命質(zhì)量、減輕痛苦為主，并給予全方位照護(hù)[6]?！鞍矊帯奔窗矊幖膊⊥纯啵隘熥o(hù)”即療護(hù)生命尊嚴(yán)。為落實(shí)國(guó)家安寧療護(hù)相關(guān)文件及政策，近年來，本院將安寧療護(hù)應(yīng)用于老年慢性非傳染性疾病終末期患者中，為驗(yàn)證其效果，此次選取醫(yī)院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非傳染性疾病終末期患者200例進(jìn)行分組研究，以期為臨床護(hù)理應(yīng)用安寧療護(hù)對(duì)老年慢性非傳染性疾病終末期患者改善焦慮、抑郁等負(fù)性態(tài)度提供理論和技術(shù)上的支持，使患者正確認(rèn)識(shí)死亡，接受死亡，樹立優(yōu)死觀，最終提高生活質(zhì)量[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省第八人民醫(yī)院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非傳染性疾病終末期患者200例，包括惡性腫瘤88例、循環(huán)衰竭48例、呼吸衰竭45例、多器官功能衰竭綜合征(MODS)19例進(jìn)行調(diào)查，按電腦數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組100例。其中對(duì)照組男56例，女44例；年齡(74.90±7.49)歲；試驗(yàn)組男55例，女45例；年齡(75.41±6.72)歲。本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意及批準(zhǔn)，2組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡55～85歲；②患者預(yù)期壽命<6個(gè)月，實(shí)際壽命>4周；③患者及家屬的認(rèn)知功能和語(yǔ)言能力均正常；④患者及家屬愿意接受本研究的治療方案，對(duì)本次研究意義有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬患精神疾?。虎诨颊呋蚣覍僖缽男圆?；③開始實(shí)施安寧療護(hù)1個(gè)月內(nèi)突然意識(shí)不清的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：按照老年疾病護(hù)理常規(guī)予以一般護(hù)理、?？谱o(hù)理和健康宣教等護(hù)理措施。

1.3.2 試驗(yàn)組：在此基礎(chǔ)上實(shí)施安寧療護(hù)。

1.3.3 培訓(xùn)與考核：依照《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》編寫教材，制定培訓(xùn)計(jì)劃，由多年從事老年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的師資對(duì)全院196名護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保護(hù)理人員都能接受培訓(xùn)并達(dá)標(biāo)，以達(dá)到安寧療護(hù)同質(zhì)化。

1.3.4 成立三級(jí)質(zhì)量管理體系：護(hù)理部設(shè)置安寧療護(hù)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理，每月進(jìn)行例行檢查1次，收集資料，每季度進(jìn)行匯總。每個(gè)科室設(shè)置安寧療護(hù)質(zhì)量檢查小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，每周進(jìn)行檢查，每月匯總，找出問題，及時(shí)整改。責(zé)任護(hù)士按照安寧療護(hù)評(píng)價(jià)細(xì)則要求實(shí)施護(hù)理，隨時(shí)接受督導(dǎo)和檢查并持續(xù)改進(jìn)。

1.3.5 制定安寧療護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于安寧療護(hù)的文件《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范(試行)的通知》、《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)的通知及安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》、《關(guān)于安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范及安寧療護(hù)實(shí)踐指南的解讀》，結(jié)合三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用定量評(píng)定法綜合判定安寧療護(hù)質(zhì)量落實(shí)情況，并通過質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)問題，征集整改意見和建議，在實(shí)踐中不斷完善質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.6 評(píng)價(jià)細(xì)則內(nèi)容：共100分，分別為團(tuán)隊(duì)建設(shè)(25分)、疼痛及其他癥狀控制(25分)、舒適照護(hù)(25分)、心理精神及社會(huì)支持(25分)，主要包括組建安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)、給予患者阿片類鎮(zhèn)痛劑、提供舒適護(hù)理質(zhì)量、為患者和家屬提供的心理支持、共同決策等內(nèi)容。

1.3.7 患者滿意度調(diào)查：滿意度調(diào)查表包括患者入院時(shí)、住院時(shí)和總體評(píng)價(jià)。入院時(shí)滿意度包括熱情接待、責(zé)任護(hù)士和醫(yī)院制度、病區(qū)環(huán)境介紹等內(nèi)容；住院時(shí)內(nèi)容包括健康宣教、各種藥物檢查告知、提供生活護(hù)理等；總體評(píng)價(jià)部分包括技術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)態(tài)度等內(nèi)容。每一項(xiàng)內(nèi)容分滿意和不滿意兩個(gè)等級(jí)。

1.3.8 安寧療護(hù)的實(shí)施：組建有護(hù)理人員、藥劑師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)師等組成安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)中各個(gè)成員的工作職責(zé)，以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，將目標(biāo)從“疾病”轉(zhuǎn)向“全人的照護(hù)”，也就是生理、心理、社會(huì)及靈性的整體照護(hù)。主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會(huì)支持等。特別是在心理和精神方面，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人員客觀評(píng)估患者焦慮、抑郁等負(fù)性狀態(tài)，以平和語(yǔ)言與患者密切交流，耐心傾聽，了解其對(duì)于死亡的應(yīng)對(duì)能力以及接受程度，及時(shí)予以疏導(dǎo)、安撫，合理應(yīng)用共情技術(shù)，指導(dǎo)患者抒發(fā)不良情緒，給予患者鼓勵(lì)、引導(dǎo)、啟發(fā)與暗示，使患者接受死亡為生命發(fā)展的必然結(jié)果，正確面對(duì)死亡[8]。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比觀察2組患者護(hù)理前及護(hù)理4周后的焦慮、抑郁評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。

1.4.1 焦慮評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]、對(duì)2組患者的焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，量表包括20個(gè)條目，采取4級(jí)評(píng)分，所有條目總分相加可得粗分，粗分×1.25后取整數(shù)，可得標(biāo)準(zhǔn)分，其分界值是50分，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥70分，該量表Cronbach’s α系數(shù)=0.931。分值越高，焦慮程度越重。

1.4.2 抑郁評(píng)分：采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)[5]對(duì)2組患者抑郁心理進(jìn)行評(píng)定。SDS量表包括20個(gè)條目，粗分及標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法均與SAS表相同，其標(biāo)準(zhǔn)分分界值是53分，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：≥73分，該量表Cronbach’s α系數(shù)=0.884。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36量表對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，共8個(gè)維度參與評(píng)分，各維度及總分原始得分均需轉(zhuǎn)換成百分之標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分得分范圍0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組SAS評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者SAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理4周后，2組患者焦慮狀況均得到改善，護(hù)理后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 n=100，分，

2.2 2組SDS評(píng)分比較 護(hù)理前，2組患者SDS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理4周后，2組患者抑郁狀況均得到改善，護(hù)理后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后SDS評(píng)分比較 n=100，分，

2.3 2組患者護(hù)理前后SF-36各個(gè)維度得分情況 生活質(zhì)量評(píng)分共8個(gè)維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康進(jìn)行評(píng)分，試驗(yàn)組在各個(gè)維度得分情況均高于均采用常規(guī)護(hù)理措施的對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理前后SF-36各個(gè)維度得分情況 n=100，分，

2.4 2組患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分總分比較 將各8個(gè)維度得分匯總進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換后，護(hù)理前2組患者SF-36評(píng)分總分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理4周后，2組患者生活質(zhì)量均得到改善，護(hù)理后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者護(hù)理前后SF-36評(píng)分總分比較 n=100，分，

3 討論

安寧療護(hù)有助于改善老年慢性非傳染性疾病終末期患者焦慮、抑郁等負(fù)性狀態(tài)。慢性非傳染性疾病病程遷延，難以治愈，受疾病、年齡等因素影響，患者生活質(zhì)量明顯降低，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性態(tài)度，導(dǎo)致其病情加重[9]。此次將安寧療護(hù)應(yīng)用于老年慢性非傳染性疾病終末期患者中，通過生理護(hù)理、心理支持、耐心傾聽、健康教育，改善患者生理狀態(tài)、情感需求，使患者獲得歸屬感及精神寄托，以樂觀心態(tài)正確面對(duì)生死，坦然地接受死亡，改善患者機(jī)體疼痛感，促使其抑郁及焦慮情緒有效改善[10]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分均有降低，尤其以試驗(yàn)組患者減低明顯，2組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

安寧療護(hù)在進(jìn)一步提升患者身心舒適度的同時(shí)，可以提升其生命質(zhì)量。安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)患者處于生命最后階段時(shí)，應(yīng)以緩解其痛苦、提升生命質(zhì)量為主要目標(biāo)，并給予患者全方位照護(hù)[11]。此研究采用SF-36量表對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示2組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高，尤其以試驗(yàn)組升高程度最明顯，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在早期識(shí)別患者疼痛、痛苦的基礎(chǔ)上，通過嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估及有效管理，使患者精神需求、心理需求均得到及時(shí)滿足，提高其生活質(zhì)量[12]。

安寧療護(hù)對(duì)生命末期的精神心理體現(xiàn)方面更有意義和價(jià)值。在生物-醫(yī)學(xué)模式下，多數(shù)醫(yī)生持有“病本位”，以疾病為中心，純技術(shù)性的投入，立足于如何延長(zhǎng)患者生命，忽略了患者生活質(zhì)量[13]。安寧療護(hù)可以培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感，尊重和、關(guān)愛和體貼臨終患者和家屬，通過對(duì)疼痛的有效控制，雖然不能夠延長(zhǎng)病人的生命，但也決不縮短病人的生命[12]。它以各種努力去關(guān)懷患者、支持患者，使患者軀體感到舒適，心理得到安慰，避免不必要過度醫(yī)療和無效醫(yī)療，在提高患者在生命末期的生命質(zhì)量的同時(shí)，減少了醫(yī)療費(fèi)用，有利于醫(yī)療資源的合理利用，促進(jìn)精神文明建設(shè)[14]。

護(hù)士是安寧療護(hù)的主力軍。護(hù)士是安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的主要成員，接觸患者和家屬時(shí)間最長(zhǎng)，工作中距離患者和家屬最近，全程整體照護(hù)患者和家屬[15]。護(hù)士不僅承擔(dān)著照護(hù)者、指導(dǎo)者、陪伴者、傾聽者的職責(zé)，還扮演著安寧療護(hù)的宣傳者、教育者和推動(dòng)者的角色。所以護(hù)理人員要具備高尚的職業(yè)道德、強(qiáng)烈的責(zé)任感和專業(yè)的理論實(shí)踐技能。安寧療護(hù)規(guī)范化培訓(xùn)和考核可以提升護(hù)理人員理論和實(shí)踐專業(yè)水平，為終末期患者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

安寧療護(hù)培訓(xùn)教材和評(píng)價(jià)細(xì)則的制定完善了安寧療護(hù)的理論和實(shí)踐體系。隨著人口老齡化的加劇、家庭規(guī)模小型化的趨勢(shì)及疾病譜、死因譜的變化，社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，安寧療護(hù)的需求日益增加，因此安寧療護(hù)也變得越來越迫切，同時(shí)編寫安寧療護(hù)培訓(xùn)教材和制定質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則顯得尤為重要和必要[16]。通過安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)給與臨終患者和家屬有力的、全方位的支持和幫助，滿足其基本需求；通過疼痛和其他癥狀控制，緩解患者痛苦[17]；通過患者和家屬共同參與制定最優(yōu)化的療護(hù)方案，給于整體化、專業(yè)化和人性化的舒適護(hù)理；通過給與心理安慰、疏導(dǎo)和支持，提供精神關(guān)懷，獲得心靈平安，使患者樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和價(jià)值觀[18]。安寧療護(hù)培訓(xùn)教材及評(píng)價(jià)細(xì)則的制定、落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)，完善了安寧療護(hù)理論和實(shí)踐體系，有助于促進(jìn)安寧療護(hù)學(xué)科發(fā)展。

綜上所述，安寧療護(hù)有助于改善老年慢性非傳染性疾病終末期患者焦慮、抑郁等負(fù)性狀態(tài)，幫助老年人尊重其生命價(jià)值，盡量使患者人生最后階段過的有意義，提高生活質(zhì)量。但本次研究未作長(zhǎng)期隨訪觀察，未統(tǒng)計(jì)對(duì)比患者生存期，對(duì)此，后續(xù)工作中，尚需展開大規(guī)模、多中心研究，同時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，創(chuàng)新研究方法，增加觀察指標(biāo)，以綜合分析安寧療護(hù)在老年慢性非傳染性疾病終末期患者中的應(yīng)用價(jià)值。