秦翔宇，任金龍，王銀霞

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山西汾陽(yáng) 032200）

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)手術(shù)，是治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體角化癥及扁桃體良性腫瘤等疾病的主要手段。臨床上切除扁桃體的手術(shù)方法較多，如傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)、擠切法、電刀切除、CO2激光切除等[1]。近年來(lái)，關(guān)于低溫等離子扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)的對(duì)比研究較多。有研究表明扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面的白膜與患者術(shù)后創(chuàng)面出血、感染、疼痛有關(guān)[2]。然而低溫等離子扁桃體切除術(shù)后形成的白膜與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)后形成的白膜是否具有同樣的組織學(xué)基礎(chǔ)，是否可以作為術(shù)后創(chuàng)面愈合情況的觀察指標(biāo)尚不明確。本研究擬比較低溫等離子扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)后白膜的形成情況、形成及脫落時(shí)間，采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較白膜的病理學(xué)性質(zhì)，探討兩種術(shù)式所形成的白膜有無(wú)差異及是否可以作為術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況的觀察指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2018年10月—2019年10月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行扁桃體切除術(shù)的患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或形成扁桃體周?chē)撃[；②扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸，言語(yǔ)含糊不清；③慢性扁桃體炎引起的風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病，或與鄰近組織器官病變相關(guān)；④扁桃體角化或白喉帶菌，經(jīng)保守治療無(wú)效；⑤扁桃體良性腫瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性扁桃體炎發(fā)作；②血液病、代償機(jī)制不全的心臟病、活動(dòng)性肺結(jié)核；③風(fēng)濕熱及腎炎等全身癥狀未控制者；④脊髓灰白質(zhì)炎及流感，女性處于月經(jīng)期。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為低溫等離子扁桃體切除術(shù)組和傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組，每組30 例。低溫等離子扁桃體切除術(shù)組，男性17 例，女性13 例；年齡4～48 歲，平均（18.50±14.36）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（20.89±5.82）kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度3 例、Ⅱ度18 例、Ⅲ度9 例；平均病程（46.50±25.50）個(gè)月。傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組，男性14 例，女性16 例；年齡4～49 歲，平均（18.20±13.94）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.62±4.91）kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度1 例、Ⅱ度15 例、Ⅲ度14 例；平均病程（37.50±25.50）個(gè)月。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、扁桃體肥大程度、平均病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用ICR 小鼠進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]。ICR 小鼠30 只，由山西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供[實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK（晉）2019-0004]，雄雌各半，體重18～22 g，4～5 周齡，在山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心分籠飼養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 臨床實(shí)驗(yàn)所有患者術(shù)前禁食、水，全身麻醉下由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中保持墊肩仰臥位，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范。低溫等離子扁桃體切除術(shù)組患者手術(shù)器材為美創(chuàng)低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，刀頭402#，切割功率為6 檔，凝血功率為5 檔，切割過(guò)程以生理鹽水為介質(zhì)，完整切除扁桃體，并完善止血。傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組患者采用傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體，完善止血。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗生素靜脈滴注，連續(xù)2 d，以預(yù)防感染。

1.2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)30 只ICR 小鼠均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。小鼠經(jīng)腹腔注射0.10 mL 10%水合氯醛麻醉后，以牙線捆綁小鼠牙齒。用傳統(tǒng)手術(shù)刀切割每只小鼠左側(cè)口腔2.0 cm×2.0 cm 的黏膜及黏膜下組織，棉球壓迫止血；用低溫等離子刀切割右側(cè)同樣大小的黏膜及黏膜下組織，踩凝血鍵止血。2 d后白膜完全形成，同法取出白膜。

1.3 結(jié)果評(píng)定

由專人負(fù)責(zé)觀察并記錄兩種手術(shù)方式下創(chuàng)面白膜的形成情況、形成時(shí)間、脫落時(shí)間，制備小鼠白膜病理切片。結(jié)合臨床實(shí)踐并參考文獻(xiàn)[4]將創(chuàng)面白膜形成情況分為好、中、差3 個(gè)等級(jí)：創(chuàng)面被白膜均勻覆蓋，色白，前、后弓和懸雍垂、軟腭無(wú)水腫為好；創(chuàng)面白膜不均勻，色灰暗，前、后弓或懸雍垂、軟腭輕度水腫為中；創(chuàng)面白膜紅白相間，前、后弓或懸雍垂、軟腭明顯水腫為差。白膜形成時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束到雙側(cè)白膜形成的時(shí)間。白膜開(kāi)始脫落時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束到雙側(cè)白膜開(kāi)始脫落的時(shí)間；白膜完全脫落時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束到雙側(cè)白膜完全脫落的時(shí)間。小鼠白膜標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，HE 染色，采用雙盲法在光學(xué)顯微鏡下觀察病理切片的病理形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面白膜形成情況的比較

兩組患者創(chuàng)面白膜形成情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.000，P=0.045），低溫等離子扁桃體切除術(shù)組好于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組。見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面白膜形成情況的比較 （n=30，例）

2.2 兩組術(shù)后白膜形成及脫落時(shí)間的比較

兩組患者術(shù)后白膜形成時(shí)間、開(kāi)始脫落時(shí)間及完全脫落時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低溫等離子扁桃體切除術(shù)組白膜形成時(shí)間較傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組早，白膜開(kāi)始脫落、完全脫落時(shí)間較傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組晚。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后白膜形成及脫落時(shí)間比較 （n=30，xˉ± s）

2.3 小鼠白膜的病理形態(tài)

小鼠口腔右側(cè)經(jīng)低溫等離子刀切割后形成白膜的顯微鏡下表現(xiàn)：表面滲出、壞死不明顯，被覆大量玻璃樣變的膠原蛋白，內(nèi)可見(jiàn)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖1）。小鼠口腔左側(cè)經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)刀切割后形成白膜的顯微鏡下表現(xiàn)：黏膜面糜爛、滲出、壞死，大量中性粒細(xì)胞及個(gè)別淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生及間質(zhì)黏液變性（見(jiàn)圖2）。

圖1 低溫等離子刀切割后形成白膜的病理形態(tài)（HE染色×10）

圖2 傳統(tǒng)手術(shù)刀切割后形成白膜的病理形態(tài)（HE染色×10）

3 討論

低溫等離子射頻技術(shù)集消融、切割、打孔、降溫、凝血、吸引于一體，操作方便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后創(chuàng)傷小，對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的蓬勃發(fā)展有極大促進(jìn)作用[5-6]。臨床應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)切除扁桃體已有十余年[7-8]。有研究[9]認(rèn)為各種熱切器械中，等離子工作溫度最低，又具備多種功能，最具優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)研究主要通過(guò)對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、白膜形成及脫落時(shí)間等來(lái)探究以低溫等離子切除扁桃體為代表的“熱”切法和傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)為代表的“冷”切法的優(yōu)劣[10]。臨床上對(duì)這兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議[11]，對(duì)于白膜的性質(zhì)，同樣眾說(shuō)紛紜。

本研究比較低溫等離子和傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)的3 項(xiàng)臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩種方法各有優(yōu)勢(shì)。術(shù)后創(chuàng)面白膜形成情況比較，低溫等離子扁桃體切除術(shù)組優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組；白膜形成時(shí)間比較，低溫等離子扁桃體切除術(shù)組同樣優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組。其原因在于兩者工作原理不同：低溫等離子射頻技術(shù)是通過(guò)具有導(dǎo)體性質(zhì)的介質(zhì)（鹽）在電極四周形成一個(gè)高速運(yùn)動(dòng)的等離子體區(qū)，該區(qū)的粒子高度離子化，這些粒子具有巨大的能量，足以破壞機(jī)體組織的分子鏈，從而在較低的溫度（40～70℃）下造成分子鍵斷裂，達(dá)到消融或切割的效果[12]。低溫等離子扁桃體切除術(shù)對(duì)扁桃體周?chē)M織損傷小，術(shù)中出血少，創(chuàng)面整潔，有助于白膜的形成。傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)則是應(yīng)用扁桃體剝離子將其從被膜外的周?chē)M織中鈍性分離，對(duì)周?chē)M織牽拉多。對(duì)于反復(fù)發(fā)生扁周膿腫、造成扁桃體周?chē)M織黏連的患者，傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)剝離扁桃體時(shí)的深度、力度均不易掌握，可能造成術(shù)中出血多，創(chuàng)面粗糙、肌層裸露，影響術(shù)后白膜的形成。而低溫等離子扁桃體切除術(shù)組的白膜開(kāi)始脫落時(shí)間、完全脫落時(shí)間較傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)組均延遲，這與大多國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的研究結(jié)果[13-16]相符。有學(xué)者[10]認(rèn)為其原因可能有：①等離子的工作溫度相較體溫仍偏高，可對(duì)組織產(chǎn)生熱損傷，導(dǎo)致膠原變性后形成覆蓋于扁桃體窩的保護(hù)膜，從而延遲了炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織的形成；②低溫等離子扁桃體切除術(shù)組的白膜比傳統(tǒng)手術(shù)組的厚，厚度的增加延長(zhǎng)了白膜脫落的時(shí)間。也有研究[17]發(fā)現(xiàn)兩組白膜脫落時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然，術(shù)后創(chuàng)面白膜的形成及脫落也受口腔衛(wèi)生、炎癥控制、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病等的影響，所以這一點(diǎn)仍有待研究。

白膜的成分目前尚無(wú)定論。項(xiàng)光早等[13]認(rèn)為傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)形成的白膜單純由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織組成，低溫等離子扁桃體切除術(shù)后形成的白膜是變性的膠原形成薄膜覆蓋于扁桃體窩表面，但缺乏病理學(xué)支持。郭筠芳等[18]認(rèn)為傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)后24 h 內(nèi)扁桃體窩形成白色假膜，低溫等離子切除術(shù)則即刻形成蛋白質(zhì)假膜。葉鈺華等[19]則認(rèn)為低溫等離子扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面是淺潰瘍。祝小莉等[20]發(fā)現(xiàn)低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下切除扁桃體術(shù)后假膜形成和傷口恢復(fù)等臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)方式的臨床表現(xiàn)類似，但同樣無(wú)確切病理學(xué)支持。本研究通過(guò)比較經(jīng)低溫等離子刀和傳統(tǒng)手術(shù)刀切割小鼠口腔黏膜后分別形成的白膜的病理形態(tài)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)刀切割后形成的白膜鏡下顯示黏膜面糜爛、滲出、壞死，大量中性粒細(xì)胞及個(gè)別淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生及間質(zhì)黏液變性；低溫等離子刀切割后形成的白膜鏡下顯示黏膜表面滲出、壞死不明顯，被覆大量玻璃樣變的膠原蛋白，內(nèi)可見(jiàn)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

本研究小鼠經(jīng)低溫等離子刀切割后形成的白膜是由變性的膠原蛋白與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而成，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)相對(duì)較輕，這與國(guó)外相關(guān)研究一致[21]。膠原蛋白是由成纖維細(xì)胞分泌合成的，具有支持、營(yíng)養(yǎng)、聯(lián)結(jié)，保護(hù)的作用[22]；傳統(tǒng)手術(shù)刀切割后形成的白膜是纖維組織增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而成。纖維組織的細(xì)胞成分很少，主要是由成纖維細(xì)胞分泌的細(xì)胞間質(zhì)和巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等組成，具有結(jié)合、支撐、儲(chǔ)存水分和防御細(xì)菌入侵的功能。因此，低溫等離子扁桃體切除術(shù)后的白膜僅具有支持、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)的作用；雖然其本身有屏障的作用，但其抗感染作用依賴于自身的免疫功能。而傳統(tǒng)手術(shù)后的白膜除支持、保護(hù)等作用外，還有防御細(xì)菌入侵、抗感染功能，可以更好地預(yù)防術(shù)后感染。然而有研究[23]發(fā)現(xiàn)低溫等離子射頻技術(shù)能減輕豬皮膚感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可能與低溫等離子工作時(shí)等離子體殺滅病原菌及流動(dòng)的生理鹽水帶走部分細(xì)菌、組織碎片有關(guān)，但皮膚與口腔黏膜創(chuàng)面愈合過(guò)程不盡相同[24]。

本研究也有不足之處，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能完全模擬人體扁桃體手術(shù)切除的組織結(jié)構(gòu)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸，且本研究的病理結(jié)果反映的是術(shù)后早期白膜的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，可完善術(shù)后7 d、14 d 的標(biāo)本，進(jìn)一步觀察、分析術(shù)后白膜的演變，結(jié)果可能更可靠。低溫等離子扁桃體切除術(shù)后熱損傷的深度、射頻功率、口腔唾液的殺菌作用，同樣影響術(shù)后白膜的形成及創(chuàng)面的愈合，仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，本研究認(rèn)為低溫等離子扁桃體切除術(shù)具有創(chuàng)面白膜形成早，白膜生長(zhǎng)好的優(yōu)勢(shì)，有助于患者術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)；但白膜脫落時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)，通過(guò)對(duì)白膜性質(zhì)的病理學(xué)分析，提示在扁桃體切除術(shù)后的預(yù)防感染方面，傳統(tǒng)切除術(shù)則更有優(yōu)勢(shì)。