宋琦，喬鑫，馮秋菊?

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2. 中國(guó)人民解放軍93220部隊(duì)，黑龍江 哈爾濱 150026）

卒中（stroke）又稱(chēng)中風(fēng)，多因高血壓、糖尿病、心臟病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）引起腦部動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦部血液循環(huán)突發(fā)性障礙。該病可能導(dǎo)致患者發(fā)生一次性或永久性腦功能障礙，并伴有其他功能障礙，如肢體偏癱、吞咽功能障礙等。調(diào)查顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)提升，卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但其發(fā)病率和病死率仍舊呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)有增加風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著年輕人生活作息和身心狀態(tài)的變化，卒中患者基數(shù)年齡在不斷降低，導(dǎo)致其成為一項(xiàng)常見(jiàn)的心血管疾病，尤其是在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)，卒中患者預(yù)后效果偏低，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高，給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)［1-3］。在其多種并發(fā)癥中，吞咽障礙是一種口腔、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，導(dǎo)致患者進(jìn)食異常的過(guò)程，不僅影響患者通過(guò)食物攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)對(duì)患者正常生活造成影響。因此，本研究對(duì)卒中伴吞咽障礙的患者進(jìn)行康復(fù)研究，在其吞咽功能發(fā)生障礙早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合咽三針治療，探究此種方法對(duì)吞咽障礙的改善效果，以期為卒中康復(fù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2021年5月本院收治的109例卒中患者為研究對(duì)象。采用抽簽法將109 例患者隨機(jī)分為觀察組（55 例）和對(duì)照組（54 例），兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、舒張壓、收縮壓和WST 評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究取得黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：2020-K037。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)55 54性別（男/女）25/30 32/22 2.081 0.149年齡（歲）49.17±5.91 47.33±8.29 1.336 0.184體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）18.05±0.17 18.10±0.21 1.367 1.640病程（d）12.94±9.51 15.62±7.40 0.174 0.104舒張壓（mm Hg）76.19±12.46 80.34±10.28 1.895 0.061收縮壓（mm Hg）119.08±7.52 121.50±6.91 1.749 0.083 WST評(píng)分（分）Ⅲ13 21 3.303 0.138Ⅳ22 15Ⅴ20 18

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］對(duì)卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為肢體軟弱、偏身麻木、舌歪語(yǔ)謇、氣短乏力、心悸自汗、舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩、脈細(xì)緩或細(xì)澀。

符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［5］對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無(wú)力，猝然昏撲、不省人事，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查診斷為腦卒中。

符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》［6］對(duì)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力費(fèi)時(shí)、食物滯留口腔內(nèi)、流涎、進(jìn)餐時(shí)嗆咳和呼吸短促，并經(jīng)過(guò)吞咽造影確診為卒中后吞咽障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）Ⅲ～Ⅴ級(jí)的患者［7］；③面頸部肌肉出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的患者；④患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①吞咽障礙既往史或口腔咽喉疾病史的患者；②面頸部肌肉萎縮史的患者；③精神疾病或研究期間意識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙的患者；④心、肺、肝、腎等組織器官功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫疾病的患者。

1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未能及時(shí)參與檢查或治療依從性差的患者；②研究期間發(fā)生其他腦血管疾病、二次卒中或去世的患者；③研究期間同為其他研究工作病例樣本的患者。

1.6 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療?？诜⑺酒チ帜c溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg × 30 s，用于抗血小板凝集），1 次/d，第1 天嚼碎服用300 mg/次，第2 天及以后降至100 mg/次（整片服用）；口服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg×28 s，用于抗血栓形成），75 mg/次，1 次/d；靜脈滴注馬來(lái)酸桂哌齊特（北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020125，規(guī)格：2 mL∶80 mg，用于改善腦部微循環(huán)），2 mL/次，溶于500 mL 10%葡萄糖中，滴速100 mL/h，1 次/d。所有藥物持續(xù)治療4周。

對(duì)照組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇樣呼吸和主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練）。腹式呼吸訓(xùn)練方式［8］：患者取坐位，緩慢呼吸，用鼻吸氣并吸住腹部，用口呼氣并收縮腹部肌肉，上提膈肌，每分鐘完成12～20 個(gè)呼吸，持續(xù)10 min 為1 組；縮唇樣呼吸訓(xùn)練方式：患者用鼻深吸氣，將嘴縮成魚(yú)嘴狀呼氣，呼氣過(guò)程緩慢，約為吸氣時(shí)間2倍，持續(xù)10 min為1組；主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練方式：需要患者進(jìn)行深呼吸并完成胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，尤其是呼氣時(shí)需保持呵氣動(dòng)作1～2 s，持續(xù)10 min為1組。每項(xiàng)訓(xùn)練3組/d，5 d/周，共持續(xù)4周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行咽三針治療。主穴選擇咽三針，即患者廉泉穴、廉泉穴左右旁開(kāi)1.2 寸和下0.5 寸3 個(gè)穴位，配穴根據(jù)患者實(shí)際情況，有語(yǔ)言障礙者選擇通里穴，有流涎者選擇地倉(cāng)穴和承漿穴，有偏癱者選擇曲池穴、外關(guān)穴、后溪穴、足三里、豐隆穴和俠溪穴，對(duì)選擇穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，使用華佗牌一次性使用無(wú)菌平柄針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970，型號(hào)：0.35 mm×40 mm），采用平補(bǔ)平瀉手法，對(duì)主穴向舌根部斜向上方向針刺，進(jìn)針深度約為25～30 mm，刺激中等，快速捻轉(zhuǎn)10～15下，緩緩?fù)顺霾涣翎?，配穴采用常?guī)針刺，留針30 min。所有所選穴位針刺完畢為1次，針灸治療1次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表

在治療前、治療2 周和4 周后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standard swallowing function evaluation scale，SSA）對(duì)兩組患者分別進(jìn)行吞咽功能檢測(cè)，共三步。第一步對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，包括對(duì)現(xiàn)有意識(shí)、對(duì)頭、肢體和唇控制等方面評(píng)估，第二步和第三步分別讓患者飲3次5 mL水和1次60 mL，對(duì)患者咽水時(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，共18 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，第1、2 項(xiàng)采用4 級(jí)評(píng)分法將每項(xiàng)設(shè)置為1～4 分，第5、6、8、13、17、18 項(xiàng)采用3 級(jí)評(píng)分法將每項(xiàng)設(shè)置為1～3 分，其他10 項(xiàng)采用2 級(jí)評(píng)分法將每項(xiàng)設(shè)置為1～2 分，共18～46 分，得分越低患者吞咽障礙恢復(fù)越好。

1.7.2 表面肌電

在治療前、治療2 周和4 周后，使用加拿大Thought Technology 公司開(kāi)發(fā)的H4A2L8 型號(hào)的表面肌電儀以及Biograph Infiniti Software 表面肌電圖分析軟件，對(duì)患者的表面肌電信號(hào)進(jìn)行采集和分析，對(duì)其吞咽過(guò)程中頦下肌群（頦舌骨肌、二腹肌前腹和下頜舌骨?。┍砻婕‰妶D（surface electromyography，sEMG）信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，使用delsys 全無(wú)線表面肌電測(cè)試系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。檢查前，檢查者啟動(dòng)儀器開(kāi)始預(yù)熱，并為患者進(jìn)行檢查演示，待其理解后開(kāi)始進(jìn)行檢查；檢查時(shí)，患者取坐位，保持面部放松狀態(tài)，檢查者對(duì)頦下肌群部位皮膚進(jìn)行消毒和去油污，將電極貼至所測(cè)肌群表面部位，記錄患者飲約5 mL 溫開(kāi)水時(shí)吞咽動(dòng)作的sEMG 信號(hào)最大振幅（最大肌電值）、平均振幅（平均肌電值）和吞咽時(shí)限（吞咽動(dòng)作開(kāi)始到結(jié)束的時(shí)間），測(cè)量3次后取平均值［7］。

1.7.3 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)兩組患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)情況，主要為睡眠質(zhì)量、呼吸道反應(yīng)和皮膚反應(yīng)。如失眠、身體發(fā)熱、針灸部位皮膚紅腫瘙癢、發(fā)生醫(yī)院獲得性吸入性肺炎、支氣管痙攣等。

不良反應(yīng)率（%）=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療4 周后，采用WST 對(duì)患者治療后吞咽障礙治療效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)患者取坐位，飲30 mL 溫開(kāi)水，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和等級(jí)劃分（Ⅰ級(jí)：1 次性將水咽下，且不嗆咳；Ⅱ級(jí)：需要2次或以上才能將水咽下，且不嗆咳；Ⅲ級(jí)：1 次性將水咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：需要2 次或以上才能將水咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)：始終不能將水咽下頻繁嗆咳）將患者分為有效（吞咽障礙消失，且WST 試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅰ）、顯效（吞咽障礙明顯改善，且WST 試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅱ）和無(wú)效（吞咽障礙無(wú)明顯改變，且WST試驗(yàn)評(píng)級(jí)仍保持在Ⅲ級(jí)及以上）。

總有效率（%）=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，不滿足球形檢驗(yàn)使用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率（92.73%）高于對(duì)照組（81.48%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者吞咽障礙改善情況比較

治療前，兩組SSA 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周和4周后，觀察組SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組SSA 評(píng)分在治療2 周和4 周后均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 1 640.472，P＜0.05），觀察組SSA評(píng)分與對(duì)照組在治療前、治療2周和4周后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=82.680，P＜0.05），時(shí)間和干預(yù)因素存在交互作用（F= 23.063，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SSA評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者SSA評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P ＜0.05；與治療2周后相比，#P ＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)55 54治療前39.43±3.21 39.78±3.46 0.551 0.583治療2周后24.91±1.70*29.59±1.46*15.351 0.000治療4周后20.51±1.38*#22.24±1.96*#5.328 0.000

2.3 兩組患者頦下肌群肌電活動(dòng)情況比較

治療前，兩組最大振幅和平均振幅比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周和4 周后，觀察組最大振幅和平均振幅均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組最大振幅和平均振幅在治療2周和4周后均上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［分別為（F= 843.147，P＜0.05）和（F=106.983，P＜0.05）］，觀察組最大振幅和平均振幅與對(duì)照組在治療前、治療2周和4周后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［分別為（F= 249.386，P＜0.05）和（F= 57.508，P＜0.05）］，時(shí)間和干預(yù)因素存在交互作用［（F=73.356，P＜0.05）和（F= 12.995，P＜0.05）］。治療前，兩組吞咽時(shí)限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周和4 周后，觀察組吞咽時(shí)限均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組吞咽時(shí)限在治療2 周和4 周后均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 1746.613，P＜0.05），觀察組吞咽時(shí)限與對(duì)照組在治療前、治療2周和4周后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=210.883，P＜0.05），時(shí)間和干預(yù)因素存在交互作用（F=77.419，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者頦下肌群肌電活動(dòng)情況比較（±s）

表4 兩組患者頦下肌群肌電活動(dòng)情況比較（±s）

注：與治療前相比，*P ＜0.05；與治療2周后相比，#P ＜0.05。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)率（18.18%）和對(duì)照組（20.37%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較［例（%）］

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)和腧穴與人體特定部位存在著一定聯(lián)系，使用針刺療法可以調(diào)整營(yíng)衛(wèi)氣血和調(diào)和氣血，從而能有效防治疾病。腧穴位于體表，常作為針?lè)ㄖ委煹拇碳c(diǎn)與反應(yīng)點(diǎn)，鄭曉珊等［9］指出，舌針刺激舌體相關(guān)穴位能幫助舌體局部通暢氣血，從而恢復(fù)舌體功能。廉泉穴是任脈、陰維脈交會(huì)穴，位于人體的頸部，覃亮等［10］發(fā)現(xiàn)，針刺該穴可利咽活絡(luò)，幫助麻痹遲鈍的舌體運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮，恢復(fù)舌咽部恢復(fù)隨意運(yùn)動(dòng)，從而增加卒中患者恢復(fù)吞咽功能的幾率。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)廉泉穴及周?chē)ㄎ贿M(jìn)行刺激，即咽三針，對(duì)治療吞咽障礙也具有較好的治療效果［11］。周文姬等［12］采用吞咽造影技術(shù)對(duì)咽三針治療吞咽障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)卒中患者吞咽功能得到明顯改善，推測(cè)廉泉穴具有治療吞咽困難的作用，且針灸治療成本較低，可減輕卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，在治療卒中后吞咽障礙時(shí)，廉泉穴還可與其他穴位配伍，謝巒等［13］指出與舌頸部的腧穴配伍能增加吞咽功能的恢復(fù)速度，與肢體遠(yuǎn)端腧穴配伍還有對(duì)全身起到協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)神導(dǎo)氣的效果。因此，咽三針和配穴配伍能有效改善吞咽障礙患者臨床癥狀。

GUTIERREZ等［14］指出，阿韋利斯綜合征、杰克遜綜合征和維拉特綜合征等吞咽有障礙的綜合征可能與舌咽神經(jīng)（glossopharyngeal nerve）、舌下神經(jīng)（hypoglossal nerve）和迷走神經(jīng)（vagus nerve）等神經(jīng)有關(guān)，認(rèn)為此類(lèi)神經(jīng)功能異?？赡苁菍?dǎo)致患者表現(xiàn)出吞咽障礙的原因之一。舌咽神經(jīng)屬于第9對(duì)腦神經(jīng)，主要控制莖突咽肌和腮腺體，部分味蕾和收集來(lái)自耳部后部的感覺(jué)；舌下神經(jīng)是由軀體運(yùn)動(dòng)纖維組成，可支配舌肌運(yùn)動(dòng)。黃小麗［15］等指出，對(duì)廉泉穴進(jìn)行刺激，能刺激舌根深部的舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)，從而刺激吞咽神經(jīng)核，促進(jìn)卒中后吞咽障礙患者恢復(fù)舌體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能，增強(qiáng)舌體的運(yùn)動(dòng)能力。迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)并行，為第10 對(duì)腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長(zhǎng)，分布最廣的一對(duì)神經(jīng)，其最主要的分支為喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，當(dāng)雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷時(shí)，可能引起吞咽障礙［16］。另一方面，卒中患者因腦細(xì)胞供血不足，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，可能降低機(jī)體肌群活性，如增加肌群肌電活動(dòng)的閾值，需要比正常狀態(tài)下更大的電刺激才能做出反射，或電信號(hào)在傳導(dǎo)過(guò)程中因神經(jīng)損傷而傳遞異常，而肌群活力降低是此類(lèi)現(xiàn)象的表現(xiàn)形式之一［17］。吞咽障礙患者因舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)或迷走神經(jīng)異常，可能出現(xiàn)頦下肌群活動(dòng)性低的情況。本研究檢測(cè)治療前卒中后吞咽患者頦下肌群表面肌電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)水平較低，但觀察組隨著針灸治療的進(jìn)行，活動(dòng)性逐漸升高，推測(cè)針灸可能通過(guò)對(duì)舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)的刺激，從而激活吞咽相關(guān)肌群。劉勇等［18］指出，強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練也能幫助卒中患者增強(qiáng)呼吸相關(guān)肌和吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)收縮，幫助促進(jìn)舌體有效上抬，并能吞咽壓力增加，減少了食物殘留。此外，黃小麗等［15］指出對(duì)廉泉穴及相關(guān)配穴進(jìn)行刺激，可直接對(duì)中斷舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的異常吞咽反射弧，通過(guò)活血化瘀和通氣導(dǎo)氣的方式，對(duì)這些反射弧進(jìn)行重塑，從而改善卒中患者腦細(xì)胞血氧供給不足的現(xiàn)象，致使神經(jīng)細(xì)胞再生，增加肌群活動(dòng)性，恢復(fù)吞咽功能。因此，可認(rèn)為咽三針能通過(guò)幫助神經(jīng)功能恢復(fù)從而間接改善吞咽障礙和頦下肌群活動(dòng)性。但對(duì)于肌群深層活動(dòng)如何被針灸治療影響，本研究使用的sEMG并不能觀察到［19］，因此，進(jìn)一步將通過(guò)實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物幫助了解針灸對(duì)卒中后吞咽障礙者深層肌群的影響。

綜上所述，卒中后發(fā)生吞咽障礙的患者在早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咽三針治療，能有效改善吞咽障礙，并增強(qiáng)頦下肌群肌電活動(dòng)水平，縮短吞咽時(shí)間。