翟玉清，周國威，馬朝群

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

托法是中醫(yī)外科內(nèi)治三大法——消、托、補之一。首見于《劉涓子鬼遺方》，書中所載“內(nèi)托散”“托毒散”二方，標志托法組方的正式形成［1］。托法在古代中醫(yī)外科中地位十分重要，正如齊德之所云：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥”［2］。對于托法的具體內(nèi)涵，大家也是各執(zhí)一詞。汪機所著《外科理例》有載：“內(nèi)托以補藥為主……”，指出托法的組方原則當以補益為基礎［3］。陳實功在其所著《外科正宗》中指出扶助正氣在托法中的重要性，創(chuàng)制了托里消毒散、透膿散，現(xiàn)代多將二方推崇為補托法及透托法的代表方［4］。王維德則主張托法使用應不拘時期，限于陽證，僅用托毒而非補益的觀點［5］?，F(xiàn)代醫(yī)家取其精華去其糟粕，認為托法應理解為用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷的治療方法［6］。目前對托法理論的研究不斷深入，臨床應用范圍不斷擴大，并且通過現(xiàn)代科學技術也揭示了其相應的作用機制。筆者將從理論指導、臨床應用、實驗研究三大方面綜述最新研究成果，以饗同道。

1 托法的現(xiàn)代理論研究

1.1 托法的分類概述

根據(jù)其內(nèi)涵理解的不同與病癥的迥異，托法的分類也有不同，但在臨床辨證論治中卻起到積極的指導意義?，F(xiàn)代對于托法分類不再局限于“補托”“透托”兩大類，有學者［7］對其加以細分，其中補托法又可分為滋陰補托和溫陽補托。也有在補托和透托基礎上，加之清托法［8］、托散法［9］、緩托法［10］等。有研究者更是將托法分為托里散寒、托里調(diào)營衛(wèi)、托里溫經(jīng)等八法［11］。

1.2 托法在疾病中的理論指導

1.2.1 乳腺疾病

托法在乳腺疾病治療中多分期論治，適時運用清托、補托、透托和緩托等法。如肉芽腫性乳腺炎診治中正氣虛而邪氣盛者應使用補托法，毒氣雖盛但正氣未衰者則用透托法［12］。但呂培文教授［10］認為，對于一些病灶處于半虛半實或半陰半陽情況下宜使用緩托法。哺乳期乳腺炎及漿細胞性乳腺炎中清托及補托法運用尤為顯著，但要注重時機，不宜過早使用，尤其在腫瘍初期或未成膿時勿用，在正盛邪實時不宜用補托法，以免“實其實”［13］。潘立群［14］總結乳腺疾病治法為：消中寓托法治療哺乳期乳腺炎、透托法治療漿細胞性乳腺炎、補中寓托法治療乳房浸潤性導管癌等，并指出托法可貫穿外科疾病始終。

1.2.2 肛腸疾病

托法在肛周膿腫的治療中雖不可或缺［15］，但不能機械地運用透托與補托，而應注重消、散與托法的聯(lián)合運用。膿腫初期［16］應使用消托、散托以解毒散結、消散瘀滯；中期透托以托毒潰膿、逐瘀生新；后期補托以扶正和絡、化瘀生新。當然應慎用苦寒攻伐之藥，注意固護胃氣［17］。

1.2.3 消化道疾病

全國名中醫(yī)蔡淦教授［18］認為，在消化性潰瘍中使用托毒生肌法，一則補益正氣，提高機體的免疫力；二則清除死肌腐肉、穢膿敗血，與補托法的內(nèi)涵是一致的。而潰瘍性結腸炎的診治中應根據(jù)不同證型分別采用清托法、補托法等。例如田德祿教授［19］主張發(fā)作期以消、托為主，以清熱涼血為要，兼以活血化瘀、行氣導滯；緩解期以補之為要，托里補虛并重，兼以疏肝。對于肝癰患者，蔡炳勤［20］則主張肝癰成癰前期使用透托法，后期則用補托法，再配合穿刺引流之法。

1.2.4 男科疾病

對于慢性前列腺炎，秦國政等［21］提出應分期論治，整合“三法”，重在“消”“托”，“托”法主要運用在發(fā)病中期或慢性發(fā)作期瘀濁互結時。徐福松［22］認為托法在治療不育癥方面扮演重要的角色，黃芪以及皂角刺可扶助正氣，祛邪外出，達到補虛去實的目的，從而有利于精子生長。

1.2.5 皮膚疾病

黃鶯［23］主張托法在皮膚病的治療中應遵循辨證論治，異病可同治。其中氣虛不固、病程纏綿者，治宜益氣托毒；血虛風燥、皮膚瘙癢者，治宜養(yǎng)血托毒；陰虛內(nèi)熱、膚燥不潤者，治宜滋陰托毒；陽虛怕冷、寒凝氣滯者，治宜溫陽托毒。

1.2.6 婦科疾病

托法在婦科的運用相對較少，近年來只有寥寥數(shù)篇文獻。曾倩教授［24］提出新用托法治療不孕癥的思想，其主張經(jīng)行期應“托”舊生新，活血通經(jīng)；氤氳期應“托”卵排出，凝精成孕；孕早期應“托”固胎元，防動生變。

1.2.7 其他

嚴航等［25］認為采用托里透邪法治療復發(fā)性口腔潰瘍，既可補益正氣，增強機體的抗病祛邪能力；又能透達邪氣，清除口腔潰瘍。鄭學軍教授［26］主張在糖尿病足診療中也應分期論治：初期采用透托法，托里透膿；成膿期采用清托法，清熱排膿；潰膿期采用補托法，補中有清。

2 托法的臨床應用

托法以往主要運用在外科普通瘡瘍治療中，而最新現(xiàn)代臨床已拓展運用到乳腺疾病、克羅恩病肛瘺、放射性直腸炎、糖尿病并發(fā)癥、真菌性外耳道炎、切口延遲愈合及慢性骨髓炎等方面?？傮w而言，托法的臨床應用有內(nèi)外兼治及適用面廣的特點。因此，筆者綜述近年來最新臨床拓展運用情況，并對之前類似研究不盡之處進行補充。

2.1 外科

托法在外科疾病主要適用于乳腺疾病、肛門疾病等方面，且托法的使用不僅限于內(nèi)治，外用效果亦佳。例如高翔等［27］使用托里透膿散外治法聯(lián)合封閉負壓引流治療膿腫期肉芽腫性小葉性乳腺炎，結果提示在改善疼痛、加速膿腫縮小、改善創(chuàng)面肉芽組織生長以及降低血清IgG4+、CD4+、CD8+、C1q 水平方面均優(yōu)于對照組。肛周膿腫及肛瘺是肛腸科常見疾病，切開引流、手術掛線等治法療效雖良好，但術后的疼痛、復發(fā)問題一直存在。中西醫(yī)聯(lián)合治療效果斐然，有研究表明使用透膿散加味內(nèi)服治療高位復雜性肛周膿腫可使患者痛苦減少，療程縮短，治愈率增高、復發(fā)率降低［28］。而且對于一些特殊型肛瘺，托法的使用亦能得到較好的效果。例如托里消毒散聯(lián)合英夫利昔單抗加肛周掛線引流手術治療克羅恩病肛瘺，其中治療組肛瘺愈合情況、肛周疾病活動指數(shù)（PDAI）、克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）、肛周疼痛等指標均優(yōu)于單純使用英夫利昔組［29］。

同時，托法在慢性骨髓炎中也適用，比如，托里消毒散聯(lián)合一期開放植骨治療慢性骨髓炎效果較傳統(tǒng)Papineau 技術能夠減少手術次數(shù)，緩解患者痛苦，降低成本［30］。有報道［31］在術后切口脂肪液化時運用托法可以明顯減少切口滲出量，縮短切口愈合時間，而且最新研究顯示，在腫瘤病人術后因營養(yǎng)不良導致切口延遲愈合時，恰當運用托法效果也是喜人的［32］。然而以上研究均存在缺乏大樣本的臨床對照試驗及高質(zhì)量機制學研究的問題。

2.2 內(nèi)科

在常見的內(nèi)科疾病，如消化道潰瘍、肝膿腫、肺部感染等，托法的運用已漸入佳境。例如，胡政［33］使用托里消毒散聯(lián)合埃索美拉唑治療消化道潰瘍，總有效率（93.33%）較埃索美拉唑組（76.67%）明顯升高。張順超等［34］運用透托法聯(lián)合B 超穿刺引流治療肝膿腫，其降鈣素原的下降率、膿腫的縮小率以及平均住院時間等指標上均優(yōu)于對照組。鐘章煉等［35］使用千金葦莖湯合透膿散治療肺部感染，觀察組的臨床總有效率（97.14%）明顯高于對照組（68.57%），臨床療效明確。近年來對潰瘍性結腸炎的研究逐漸深入，中西醫(yī)聯(lián)合運用成為一種趨勢，而托法理論的運用起到了重要的作用。王濤［36］使用透膿散合連理湯化裁對比美沙拉嗪腸溶片治療潰瘍性結腸炎的臨床研究中，患者腹痛便頻、里急后重、納差等癥狀改善優(yōu)于對照組。

此外對于一些內(nèi)科疑難雜癥，托法也扮演了積極的角色。安佰平等［37］運用托里消毒散保留灌腸治療放射性直腸炎，結果提示在抑制腸道放射損傷、改善生活質(zhì)量、促進直腸黏膜修復、降低血清TNF-α 含量方面，治療組優(yōu)于對照組。房良華等［38］運用透膿散成功治療霍奇金氏病1例。

2.3 男科

男科疾病中托法主要適用于慢性前列腺炎，并且不論內(nèi)治還外用均有良好的效果。孫玉炎等［39］使用透膿散內(nèi)服結合西藥治療慢性細菌性前列腺炎，結果中西藥聯(lián)用組總有效率（89.3%）明顯高于西藥組（78.6%）。在外用方面，商建偉［40］采用透膿散灌腸治療慢性非細菌性前列腺炎，結果提示實驗組NIHCPSI 評分及中醫(yī)癥狀評分均優(yōu)于對照組。近年來，在男性不育癥治療中，托法理論的恰當運用臨床療效也是顯著的［22］。

此外，托法也可治療復發(fā)性生殖器皰疹。范玉明等［41］使用神功內(nèi)托散內(nèi)服治療復發(fā)性生殖器皰疹，結果顯示治療組患者1年內(nèi)復發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.01）。

2.4 五官科

托法在五官科的運用主要在急慢性炎癥、潰瘍等方面。如梁先婷等［42］使用透膿散聯(lián)合普濟消毒飲治療急性乳蛾，治療組在扁桃體肥大、化膿、咽痛和發(fā)熱等癥狀積分改善情況，熱退、扁桃體膿點消失、咽痛改善時間均顯著短于對照組。在控制真菌感染方面，恰當運用托法效果良好，韓金帥等［43］運用托里消毒散內(nèi)服聯(lián)合耳凈散噴敷治療真菌性外耳道炎正虛邪戀證，結果顯示治療組總有效率、瘙癢程度積分和復發(fā)率均優(yōu)于對照組。劉娟君［44］使用托里消毒散加味聯(lián)合角膜修復劑治療氣血虧虛型角膜潰瘍，治療組在潰瘍面積、裸眼視力等指標方面均優(yōu)于對照組。此外，在小兒慢性鼻竇炎［45］以及變異性鼻炎、分泌性中耳炎［46］治療中，托法亦療效顯著。

2.5 皮膚科

根據(jù)現(xiàn)有文獻，托法在皮膚的臨床運用雖有報道，但病種比較單一，且需要聯(lián)合運用，主要在個人經(jīng)驗及臨床研究方面有所延伸［23］，主要在各類痤瘡的治療中效果良好。有報道稱，透膿散聯(lián)合海藻玉壺湯以及火針治療重度痤瘡，患者中醫(yī)癥狀積分、皮損消失時間，Gags及ADI評分變化、不良反應和復發(fā)率均優(yōu)于對照組［47］。

2.6 婦科

近年來托法在婦科疾病中研究甚少，且與皮膚科疾病痤瘡有所交叉［48］，早期尚有部分研究，如已有文獻總結托法在婦科的炎癥和囊腫，如慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊腫應用居多［49］。當然也有報道在外陰切口感染［50］以及不孕癥正虛邪稽階段［51］時托法也能勝任，但是主要在案例報道與理論指導方面，尚未有高質(zhì)量的臨床及基礎實驗研究。

3 托法的實驗研究

通過現(xiàn)代科學技術揭示托法具體的作用機制從而挖掘其內(nèi)涵十分必要，并且已有大量研究證實以托法為組方原則構建的方劑，如透膿散、托里消毒散等具有抗炎、殺菌、抗腫瘤、促進創(chuàng)面愈合、調(diào)節(jié)免疫功能、抗胃潰瘍和調(diào)節(jié)凝血功能等功效。故筆者整理現(xiàn)有高質(zhì)量的實驗研究成果，綜述如下。

與對照組比較，BV模型組小鼠子宮組織中NF-κB蛋白表達量顯著增加（P＜0.01），不同劑量黃柏堿與加替沙星可減少小鼠子宮組織中NF-κB表達。黃柏堿（10、20、40 mg/kg）與加替沙星均可有效降低小鼠子宮組織中NF-κB表達量，與模型組比較差異顯著（P＜0.05、0.01）。結果見圖2。

3.1 殺菌、抑菌

透托法代表方透膿散主要針對革蘭氏陽性球菌有殺菌、抑菌的效能。體外細胞實驗中［52］透膿散醇提液對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性球菌均有明顯的抑制作用。在體內(nèi)動物實驗中，石志強等［53］研究指出：與病模對照組的死亡率80%比較，透膿散水提取液高劑量組、頭孢羥氨芐組死亡率顯著降低，分別為50%、40%，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 抗炎

3.2.1 調(diào)控炎癥因子的表達

祝朝富等［54］研究指出，托里消毒散高劑量組較模型組可升高大鼠血清中EGF、IL-4、IL-10 水平（P＜0.05），可通過調(diào)控TLR4/NF-κB 信號通路發(fā)揮作用。劉慧等［55］通過檢測臨床組織標本得出，托里消毒散聯(lián)合外用九華膏對非哺乳期乳腺炎潰后期療效好，其作用機 制可 能與 抑 制TNF-α、IL-1β 及VEGF 表 達有關。

3.2.2 調(diào)控相關趨化因子的表達

石志強等［56］通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測大鼠血清得出，透膿散治療組在炎癥早中期可下調(diào)C5a、LTB4 水平，炎癥中后期可升高C5a、LTB4 水平，具有雙向調(diào)節(jié)作用，其中C5a可使肥大細胞等釋放白三烯、前列腺素等炎癥介質(zhì)，又可趨化中性粒細胞與單核細胞，LTB4即參與炎癥反應，同時又能趨化中性粒細胞。

3.3 抗腫瘤

房良華等［57］指出，透膿散醇提液可以通過上調(diào)IL-2、IL-12在裸鼠血清中的水平，降低IL-6、IL-10、TNF-α 的水平從而發(fā)揮抗腫瘤效應，并呈劑量依賴性。透膿散提取液可能通過調(diào)控PI3K/AKT 信號轉導通路中多個分子的表達、糾正移植瘤裸鼠的Th1/Th2漂移從而發(fā)揮抑制LOVO裸鼠移植瘤生長的作用［58］。

3.4 促進創(chuàng)面愈合

3.4.1 促進血管新成

張曉娜［59］指出托里消毒散可以通過增加HIF-1α的表達和轉錄功能，上調(diào)促血管生成因子的表達，繼而改善創(chuàng)面的血管生成和血管成熟，從而達到促進糖尿病創(chuàng)面愈合的效果。

3.4.2 促進肉芽組織形成

李玉珠等［60］研究得出，托里消毒散能促進糖尿病皮膚潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合，其機制為通過上調(diào)創(chuàng)面肉芽組織中Ang-1、Tie-2 的蛋白表達水平，下調(diào)Ang-2的蛋白表達水平。

3.5 調(diào)節(jié)機體免疫力

王上游等［61］發(fā)現(xiàn)，使用托里消毒散結合卡介菌多糖核酸注射液治療能提高尖銳濕疣患者的免疫功能，在抑制炎癥反應同時改善相關細胞因子水平。治療組患者治療后T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+）、IL-2 和IFN-γ 水平顯著高于對照組。并且房良華［58］也證明了透膿散能調(diào)節(jié)移植瘤裸鼠的免疫功能，上調(diào)Th1型細胞因子（IL-2、IL-12），下調(diào)Th2型細胞因子（IL-6、IL-10），從而糾正移植瘤裸鼠機體Th1/Th2漂移，且此效應具有明顯的劑量依賴性。

3.6 抗胃潰瘍

3.6.1 促進成纖維細胞生成

陳繼蘭等［62］使用透膿散灌胃后，發(fā)現(xiàn)實驗組GH水平均降低，HAase 水平均增高；透膿散高劑量組Hyp水平增高，而透膿散中劑量組和透膿散低劑量組Hyp水平降低?？梢?，透膿散能降低潰瘍組織的GH 水平和Hyp水平、升高HAase 水平，從而優(yōu)化成纖維細胞功能達到阻止慢性胃潰瘍病理性瘢痕形成的作用，而且其效應在某些方面優(yōu)于西藥。

3.6.2 促進胃黏膜修復

羅雄等［63］運用透膿散處理胃潰瘍大鼠模型發(fā)現(xiàn)，透膿散高劑量和透膿散中劑量組可能通過促進胃黏膜Gln 的合成、表達，從而改善胃潰瘍修復的營養(yǎng)狀況，促進潰瘍愈合，預防其復發(fā)。

3.7 調(diào)節(jié)凝血功能

劉彥彤［64］使用散托、清托法，透托法，補托法分期治療肛周膿腫患者，結果治療組炎性指標、血小板計數(shù)比值、APTT、TT、PT、FBG、D-二聚體的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.8 毒性研究

有研究表明，小鼠對透膿散醇提物的最大耐受量為40 g/kg，該量為臨床用量0.625 g/kg的64倍，可以認為臨床用藥安全［65］。

4 小結與展望

對于托法中醫(yī)本質(zhì)的探討自古就有，分歧也客觀存在?，F(xiàn)代多數(shù)學者認為補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷對其是比較合理的解釋。但在此總體原則不變的情況下，可以根據(jù)實際情況增加活血、清熱等藥物，這也與中醫(yī)整體審查，辨證論治觀點相符。對于其分類方面，筆者認為“多多益善”，分類愈加詳細在精準施藥層面將獲得更好的參考，并有益于臨床醫(yī)生診療的規(guī)范。在其具體作用節(jié)點方面，筆者也主張不應故步自封，不能只關注于外科瘡瘍，多學科、多領域的合理運用不僅可以豐富治療手段，更重要的是可以促進中醫(yī)文化的發(fā)展。

筆者通過梳理名老中醫(yī)治療經(jīng)驗以及部分高質(zhì)量期刊刊登的理論性文章，總結性提出托法在各類疾病的診療中使用應注意幾點問題：①分期論治；②初期宜清托、散托，中期宜透托，后期宜補托；③佐以溫陽、滋陰、養(yǎng)血、清熱等法。臨床運用中現(xiàn)今已幾乎涉及臨床各科疾病，且不論內(nèi)治還是外用均有效，雖有部分研究與最近類似文獻有所重復，但新增了這部分疾病最新的研究報道，并增加了克羅恩病肛瘺、慢性骨髓炎、不育癥以及痤瘡和真菌性外耳道炎的最新臨床研究成果。探討托法內(nèi)涵的具體現(xiàn)代醫(yī)學機制尤為重要，筆者總結有如下幾個方面：①抑制革蘭氏陽性球菌為主；②調(diào)控炎癥因子水平以及趨化相關炎癥因子而發(fā)揮抗炎作用；③抗腫瘤；④促進血管以及肉芽組織的形成達到促進創(chuàng)面愈合的效果；⑤調(diào)節(jié)免疫力；⑥促進成纖維細胞、胃黏膜修復以抗?jié)儯虎吒纳颇δ?。并且整理了部分代表方劑的毒理研究以期?guī)范臨床及實驗用藥安全。

當然通過綜述文獻筆者也發(fā)現(xiàn)了一些客觀存在的問題：①部分臨床研究樣本量偏少，且為早期研究，隨著疾病譜的變化以及患者量的增加，應增大樣本量以及繼續(xù)開展相關研究；②治療切口延遲愈合方面，雖有部分研究但局限于臨床試驗，缺乏高質(zhì)量的機制學研究，并且對于一些特殊病因如放化療、糖尿病等致病的研究亦可開展；③雖已有研究證明托法代表方劑能夠提高機體特異性免疫，那么是否對非特異性免疫如增加巨噬細胞、NK 細胞等細胞活性，或者趨化更多免疫細胞參加抗炎、抗腫瘤等研究有待進一步開展；④為規(guī)范實驗研究的進行，可以增加大鼠、兔等其他實驗動物以及其他托法代表方劑的藥理和毒理學研究。