徐妙，陳付艷，張香香，王芳，陳塏藝，韓林，吳幫啟?

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見(jiàn)的慢性功能性胃腸道疾病，其癥狀是出現(xiàn)與大便性狀或頻率變化相關(guān)的腹痛、腹脹以及腹部不適［1］。該病為消化科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在亞洲國(guó)家的發(fā)病率為5%～10%［2］。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變以及環(huán)境的變化，本病發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。目前，IBS 的病理、生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，但考慮與腦-腸軸功能紊亂，內(nèi)臟超敏反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變相關(guān)［3］。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)Bristol 糞便性狀量表，IBS 可分為4 種亞型，研究表明在我國(guó)部分地區(qū)腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）在4 種發(fā)病亞型中占首要地位［4］，西醫(yī)治療IBS-D 包括生活方式的改變、心理治療以及藥物治療［5］，但臨床療效不盡如人意。

IBS-D 屬于“泄瀉”及“腹痛”的范疇?！夺t(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾……脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉?！盜BS-D 其病位在腸腑，與肝、脾、腎關(guān)系密切。根據(jù)專家共識(shí)意見(jiàn)［2］，IBS-D辨證分型通常為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾胃濕熱證和寒熱錯(cuò)雜證。中醫(yī)治療IBS-D 療法多樣，口服湯藥、針灸、推拿等被廣泛應(yīng)用。大量系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析結(jié)果顯示針刺治療IBS 具有顯著療效［6-7］，針刺治療IBS-D，優(yōu)于常規(guī)口服西藥，可改善臨床癥狀，降低患者的復(fù)發(fā)率［8］。針灸作為中醫(yī)療法的一部分，常用的辨證方法是經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證，此兩種辨證方法通常與八綱辨證相結(jié)合，IBS-D 作為一種臟腑病癥，在針刺治療時(shí)通常采用臟腑辨證。筆者查閱關(guān)于針刺治療IBS-D 的文獻(xiàn)，總結(jié)目前針刺辨證在IBS-D 的應(yīng)用及針刺治療不同證型IBS-D的機(jī)制研究。

1 針刺辨證治療IBS-D

據(jù)統(tǒng)計(jì)，針灸治療IBS-D 的常用穴位頻次由高到低為天樞、足三里、三陰交、中脘、脾俞、太沖、上巨虛、陰陵泉和下巨虛［8］。對(duì)于不同證型IBS-D 針刺取穴具有一定的差異性。

1.1 肝郁脾虛證

《素問(wèn)·舉痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣”，《素問(wèn)臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”，IBS-D 的發(fā)病與情志因素、素體體質(zhì)有著密切的關(guān)系。對(duì)于肝郁脾虛證有不同的取穴方法：①多選用太沖、百會(huì)、印堂，以疏肝調(diào)神解郁［9-11］；②重用背腧穴，大腸俞、肝俞、脾俞，以健脾疏肝［12-15］；③采用頭針穴位，例如頂旁2 線、額中線，其安神定志之功效可以緩解肝郁之氣表現(xiàn)的情緒問(wèn)題［12］；④獨(dú)取足厥陰肝經(jīng)腧穴，其療效優(yōu)于口服西藥及中藥組［16］；⑤獨(dú)取內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)情志，療效顯著［17］。

1.2 脾虛濕盛證

《素問(wèn)·六元政紀(jì)大論》言：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”。在臨床試驗(yàn)研究中以針刺為主治療IBS-D 脾虛濕盛證，其穴位主要分布在足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)。脾虛濕阻證選穴方法為：①選用足太陰脾經(jīng)特定穴大都、商丘、陰陵泉，手少陽(yáng)三焦經(jīng)經(jīng)穴支溝，膀胱經(jīng)的束骨與腎經(jīng)的太溪，共同調(diào)節(jié)水濕運(yùn)化，有利于水濕從不同的渠道外泄［18］；②在高頻穴的基礎(chǔ)上以脾俞、肝俞、太沖調(diào)胃腸、補(bǔ)肝脾，取公孫、太白振奮脾陽(yáng)、運(yùn)化水濕［19］；③在常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他療法治療IBS-D脾虛濕盛證，如穴位敷貼及TDP燈照射［20］。

1.3 脾腎陽(yáng)虛證

《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。在針刺治療IBS-D 脾腎陽(yáng)虛證的文獻(xiàn)中，其辨證取穴頻次由高到低分別為命門(mén)、腎俞、脾俞、大腸俞、關(guān)元、神闕、中脘和氣海等。其主要特點(diǎn)為：①重用任督二脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的背腧穴，其取穴方法以局部取穴的近治作用及俞募配穴法［21-26］；②多用灸法以溫腎助陽(yáng)、健脾止瀉［21］。

1.4 腸道濕熱證

針刺治療IBS-D 腸道濕熱證，選用曲池、陰陵泉，此二穴為大腸經(jīng)與脾經(jīng)的合穴，“合治內(nèi)腑”有健脾利濕、通利三焦之功，同時(shí)曲池可清泄腑熱［22，27-28］。

1.5 寒熱錯(cuò)雜證

高軍等［29］治療不同證型的IBS-D，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜證配上巨虛、大腸俞、陰陵泉、三陰交。該研究總有效率為90.63%，但各證型之間的療效未明確。

1.6 其他針刺治療IBS-D的取穴方法

當(dāng)前臨床治療也有其他取穴方法，例如調(diào)神針?lè)ǎ?0-31］、靈龜八法［32-33］、夾脊穴［34-35］或其他特定穴［36］治療IBS-D，其中調(diào)神針?lè)ㄊ悄壳搬樉闹委烮BS-D 的熱點(diǎn)，其在常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上多加百會(huì)、印堂、神庭、本神和太沖，該選穴方法與肝郁脾虛證相似，但并未有文章比較調(diào)神針?lè)ㄖ委煵煌琁BS-D 證型的療效差異。亦有單獨(dú)選用幾個(gè)特定穴配伍來(lái)治療，常用手陽(yáng)明大腸經(jīng)的特定穴，或只選用背俞穴和夾脊穴治療IBS-D。

2 針刺辨證治療IBS-D的機(jī)制研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS 的病理、生理學(xué)研究尚不完全清楚，其可能潛在機(jī)制包括腦-腸軸相互作用、內(nèi)臟高敏感、胃腸道感染與炎癥、腸道菌群紊亂、胃腸動(dòng)力異常、遺傳和心理社會(huì)因素等［37］。通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針灸治療IBS-D 的臨床機(jī)制研究多聚焦于腦腸肽、腸道菌群及炎癥因子，而患者以肝郁脾虛證為主，其他未辨證的患者多采用調(diào)神針?lè)ㄖ委煛?/p>

2.1 肝郁脾虛證針刺機(jī)制研究

2.1.1 腦腸肽

腦-腸軸異常被認(rèn)為是IBS-D 發(fā)病機(jī)制之一，腦腸肽是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系的媒介，研究表明參與IBS-D 腦-腸軸異常調(diào)控的腦腸肽有很多種，主要有5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、血管活性肽、神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y，NPY）、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、膽囊收縮素、P 物質(zhì)、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子等［38］。通常機(jī)體受到刺激的情況下，腦腸肽會(huì)異常表達(dá)，從而介導(dǎo)腹痛、腹瀉的發(fā)生。布立影等［39］在西藥治療基礎(chǔ)上給予健脾疏肝針刺，李桂英［40］在補(bǔ)脾益腸丸的基礎(chǔ)予以針灸治療均可以有效降低患者5-HT、NPY 與CGRP水平，顯著緩解患者的癥狀，改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。

2.1.2 腸道菌群

腸道菌群失調(diào)是IBS-D 發(fā)生的機(jī)制之一，生理情況下，腸道正常菌群各菌種之間保持一定的比例，共同參與構(gòu)成腸道的生物與免疫屏障，防止病原體通過(guò)腸黏膜進(jìn)入人體。病理情況下，腸道微生物之間共生關(guān)系瓦解、腸道菌群失調(diào)，一方面以雙歧桿菌、乳酸菌為主的益生菌數(shù)量明顯減少，各菌群之間正常比例嚴(yán)重失調(diào)；另一方面是腸道正常菌的異位定植和一些機(jī)會(huì)致病菌，如致病性腸桿菌大量生長(zhǎng)繁殖，從而導(dǎo)致腸黏膜屏障功能、腸道免疫功能的紊亂。張星星等［41］采用健脾疏肝方聯(lián)合針刺治療肝郁脾虛型IBS-D，與正常組比較，IBS-D 患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌下降，腸桿菌升高，同時(shí)伴有明顯的腸道菌群定植抗力減弱，針?biāo)幹委熀竽苡行д{(diào)節(jié)腸道菌群豐度，增加有益菌腸道定植力，改善患者的癥狀。

2.2 未辨證IBS-D的針刺機(jī)制研究

目前針灸臨床機(jī)制研究主要討論肝郁脾虛型IBS-D，有部分研究并未將IBS-D 辨證分型，多采用健脾調(diào)神針?lè)ㄖ委煟苷{(diào)整患者的腦腸肽、腸道菌群及炎癥因子從而改善癥狀。例如，通過(guò)分析IBS-D 與5-HTT 基因多態(tài)性區(qū)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，三種基因類型中，IBS-D 患者SS基因型的比例更高，且針刺組LS 和SS基因型患者的療效優(yōu)于LL基因型患者，這可能是針刺增加了SERT mRNA 的表達(dá)、加快5-HT 重?cái)z取速率、降低突觸間隙中5-HT 水平有關(guān)［42］。陳璐等［43］研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者腸道微生物中擬桿菌門(mén)相對(duì)豐度顯著降低，厚壁菌門(mén)相對(duì)豐度顯著升高，腸道菌群的代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸高于健康人，“調(diào)神健脾”針?lè)筛纳艻BS-D 患者腹痛、腹瀉癥狀，可能與改變腸道菌群結(jié)構(gòu)與多樣性、降低糞便中短鏈脂肪酸含量有關(guān)。益生菌聯(lián)合針灸治療IBS-D 可顯著降低患者腹部癥狀積分，改善癥狀，同時(shí)可以降低患者血清中促炎因子IL-8和TNF-α水平，提高IBS-D患者血清中抗炎因子IL-10 水平，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)促炎因子和抗炎因子平衡［44］。

3 展望

根據(jù)專家共識(shí)意見(jiàn)將IBS-D 分為5 種證型［2］，辨證針刺IBS-D 的文獻(xiàn)主要以肝郁脾虛證及脾腎陽(yáng)虛證為研究的主要內(nèi)容。在辨證取穴的應(yīng)用中，其選穴方式多樣，非辨證取穴中調(diào)神針?lè)ㄊ悄壳暗难芯繜狳c(diǎn)，其選穴與肝郁脾虛證類似?，F(xiàn)代機(jī)制研究證實(shí)，針刺可有效調(diào)節(jié)腦腸肽、腸道菌群及炎癥因子，從而緩解患者癥狀，而研究多以疏肝健脾、解郁安神的取穴為主。

通過(guò)回顧針刺治療IBS-D 的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題。首先采用辨證針刺治療IBS-D 的研究較少，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，結(jié)局指標(biāo)多以主觀量表為主，欠缺客觀評(píng)價(jià)臨床療效的指標(biāo)，臨床療效缺乏可靠性；其次，相同證型的IBS-D 取穴存在多樣性，其療效是否存在差異？不同證型的IBS-D 采用同一治療方法，例如調(diào)神針?lè)?，作用療效有無(wú)差異？各證型IBS-D 的中醫(yī)病因病機(jī)不同，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究是否也具有差異性值得進(jìn)一步探討。在今后的研究中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)模式建立針灸診療規(guī)范，優(yōu)化取穴方案，加強(qiáng)針灸對(duì)不同證型的療效觀察及遠(yuǎn)期療效的評(píng)估，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)針灸治療IBS-D 的臨床療效，探究針灸治療IBS-D的機(jī)制。