王愛平

(山東省泰安市寧陽縣中醫(yī)院 山東 泰安 271400)

腦卒中是臨床上導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：全球范圍內(nèi)每年新發(fā)腦卒中的人數(shù)超過1600萬人，死亡人數(shù)接近600萬，其中腦出血占所有腦卒中患者比例的30%左右，雖然發(fā)生率低于腦梗死，但病死率卻更高[1]。臨床上關(guān)于腦出血救治方法的研究也給予了高度的重視。腦水腫則是腦出血發(fā)生后的必然病理過程，腦水腫的形成也被認(rèn)為是患者大腦繼發(fā)性損傷加重的典型標(biāo)志，也是導(dǎo)致腦出血患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。隨著我國社會(huì)老齡化進(jìn)程推進(jìn)的大背景下，找尋腦出血腦水腫更為有效的治療方案成為目前神經(jīng)科研究中的一項(xiàng)熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本次研究將以我院神經(jīng)科2020年1月至2020年7月收治的58例腦出血腦水腫患者進(jìn)行分組研究，以探討甘露醇和托拉塞米聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)將研究作以下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院神經(jīng)科2020年1月至2020年7月收治的58例腦出血腦水腫患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案進(jìn)行分組，觀察組30例，男性19例、女性11例，年齡41-75歲，平均年齡(61.7±5.7)歲，腦出血量8-27mL，平均出血量(15.2±4.1)mL，發(fā)病至入院治療時(shí)間2-9h，平均時(shí)間(4.6±1.3)h，出血部位：基底節(jié)區(qū)出血13例、腦葉出血10例、丘腦出血7例。對(duì)照組28例，男性17例、女性11例，年齡45-72歲，平均年齡(62.6±6.3)歲，腦出血量10-30mL，平均出血量(16.1±4.8)mL，發(fā)病至入院治療時(shí)間3-11h，平均時(shí)間(4.9±1.5)h，出血部位：基底節(jié)區(qū)出血11例、腦葉出血8例、丘腦出血9例。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的一般資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)

①入選對(duì)象均應(yīng)CT/MRI檢查確診為腦出血腦水腫；②意識(shí)狀態(tài)相對(duì)良好，血腫范圍<60mL；③無遺傳史和既往治療史；④發(fā)病時(shí)間<24h；⑤入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<5分；⑥個(gè)人資料齊全，患者及家屬對(duì)于研究知情并自愿參與。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并顱腦外傷患者；②合并肝腎等臟器功能障礙；③合并精神疾??；④合并凝血功能障礙、傳染性疾病、感染性疾病和惡性腫瘤患者；⑤依從性差或中途退出研究者。

1.2方法

對(duì)照組患者使用甘露醇注射液(西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H6102005)5ml/kg靜脈滴注方式給藥；觀察組患者在甘露醇注射液使用的基礎(chǔ)上加入托拉塞米，甘露醇的用藥用量與對(duì)照組一致，托拉塞米(南京新港醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20040847)20mg/次，2次/d，兩組患者均持續(xù)治療兩周，比較治療效果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組患者治療前、后的NIHSS、BI評(píng)分。②比較兩組患者治療后的檢測指標(biāo)，治療兩周后抽取患者的空腹靜脈血5mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括：SOD(超氧化物歧化酶)、GSH-Px(谷胱甘肽過氧化物酶)、CAT(過氧化氫酶)；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥指標(biāo)，包括：CRP(C-反應(yīng)蛋白)、TNF-α(腫瘤壞死因子)、IL-2(白細(xì)胞介素-2)；以全自動(dòng)血凝分析儀檢測微循環(huán)，包括：Fib(纖維蛋白原血)、PLT(血小板計(jì)數(shù))、PAG(血小板聚集率)。③比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后NIHSS、BI評(píng)分比較

觀察組患者治療后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

表1 NISS、BI評(píng)分對(duì)比分)

2.2兩組患者治療后氧化應(yīng)激反應(yīng)水平比較

觀察組治療后的SOD、GSH-Px、CAT水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)水平對(duì)比

2.3兩組患者治療后炎癥因子水平比較

觀察組患者治療后的CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-2水平高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組炎癥因子水平對(duì)比

2.4兩組微循環(huán)指標(biāo)比較

觀察組治療后的Fib、PLT及PAG水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組微循環(huán)對(duì)比

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者在治療過程中分別出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)1例、頭暈頭痛2例，不良反應(yīng)率10.00%；對(duì)照組患者在治療過程中出現(xiàn)高鈉血癥1例、電解質(zhì)紊亂1例，不良反應(yīng)率7.14%；兩組不良反應(yīng)程度較輕，發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.5220,P=0.4700)。

3 討論

腦水腫一般出現(xiàn)在腦出血后的2h左右，24h達(dá)到峰值，潛在危險(xiǎn)性極高。20%甘露醇是現(xiàn)階段臨床上治療腦出血腦水腫的常用方法，從既往臨床應(yīng)用的情況來看，甘露醇能夠在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)提升循環(huán)血容量，并有效稀釋血液濃度，通常情況下甘露醇的藥物持續(xù)時(shí)間在6h左右，能夠在一定程度上杜絕患者電解質(zhì)和水被腎小球再吸收，進(jìn)而發(fā)揮利尿的作用，在腦出血腦水腫的臨床治療中取得了一定的臨床成效[3-4]，但從既往應(yīng)用來看，單獨(dú)使用甘露醇對(duì)于藥物劑量的需要嚴(yán)格控制，如果劑量使用過小則藥效很難達(dá)到臨床預(yù)期目標(biāo)，但如果劑量過大則會(huì)對(duì)患者的腎小管造成損傷，進(jìn)而影響患者的腎功能[5-6]，這也會(huì)在一定程度上限制了甘露醇單獨(dú)應(yīng)用的臨床價(jià)值。觀察組患者在甘露醇使用的基礎(chǔ)上加入了托拉塞米，該藥物是目前臨床上使用率較高的一種腦保護(hù)劑，具有良好的清除自由基和抗氧化的效果，起到清除機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[7-8]。同時(shí)，文獻(xiàn)資料記載：托拉塞米還能夠有效保護(hù)缺血再灌注，從而避免血管內(nèi)皮細(xì)胞和腦細(xì)胞由于過氧化受到損傷[9-10]。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對(duì)比來看，觀察組患者治療后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明甘露醇聯(lián)合托拉塞米治療腦出血腦水腫相對(duì)于甘露醇單獨(dú)用藥而言，能夠更好的改善患者的預(yù)后。從實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的比較來看，觀察組治療后的SOD、GSH-Px、CAT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)分析：腦出血發(fā)生后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，SOD、GSH-Px、CAT是機(jī)體本身存在的抗氧化物質(zhì)，可有效清除氧自由基，因此三項(xiàng)指標(biāo)的水平高低可在一定程度上評(píng)價(jià)腦出血患者的預(yù)后[11]。CRP是人體急性炎癥蛋白，能夠促使粒細(xì)胞分泌相關(guān)的炎癥因子，導(dǎo)致腦組織損傷。IL-2則對(duì)炎癥反應(yīng)的加劇有明顯的抑制效果[12]；研究結(jié)果的數(shù)據(jù)顯示：觀察組患者治療后的CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。聯(lián)合用藥方案是否具備良好的安全性，也是評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值的關(guān)鍵指標(biāo)，研究中兩組患者的不良反應(yīng)程度均比較輕，觀察組發(fā)生率雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示甘露醇、托拉塞米聯(lián)合使用具有理想的安全性，但研究納入的患者總數(shù)較少，關(guān)于甘露醇和托拉塞米聯(lián)合應(yīng)用的安全性，尚須進(jìn)一步研究跟進(jìn)。

綜上所述，研究得出結(jié)論：甘露醇聯(lián)合托拉塞米治療腦出血腦水腫的整體效果優(yōu)于甘露醇單獨(dú)使用，方法值得臨床借鑒并推廣。