馬 鑠 秦 冕 孟祥龍 史 進 劉偉東

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

到目前為止，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)仍舊是用于中重度骨性關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要手段，采取這一術(shù)式可取得滿意效果[1]。隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)逐步發(fā)展和進步，但是術(shù)后容易出現(xiàn)的髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，髕骨與股骨面是構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)的主要部分，如果對合不當(dāng)，容易出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)軌跡異常、髕骨脫位，導(dǎo)致膝蓋疼痛。在實施TKA時，現(xiàn)階段臨床中常提倡保留髕骨，然而關(guān)于髕骨保留的厚度卻一直存在不同意見。本次研究中，納入了80例接受TKA治療的患者為研究對象，探討了不同髕骨保留厚度對患者的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2021年3月-2022年3月齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨科接受TKA治療的80例患者為研究對象。將這些患者根據(jù)髕骨保留厚度不同分為四組，每組患者有左側(cè)膝關(guān)節(jié)病變和右側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，略有差異，G1組保留厚度為19mm，G2組為18mm，G3組為17mm，G4組厚度為16mm。G1組男性患者12例，女性患者8例，平均(65.63±3.46)歲；G2組男性患者11例，女性患者9例，平均年齡為(63.25±4.06)歲；G3組男性患者13例，女性患者7例，平均年齡(67.23±3.85)歲；G4組男性患者11例，女性患者9例，平均年齡(61.84±3.65)歲。兩組患者在性別、年齡、病情等基本資料上無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：(1)患者具備良好的手術(shù)指征，臨床資料完整，檢查結(jié)果符合人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)標準。(2)患者精神狀況良好并具有正常溝通能力。(3)患者或者家屬均簽署同意書，對研究擁有知情權(quán)。

排除標準：(1)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者。(2)合并下肢其他關(guān)節(jié)功能障礙者。(3)髕骨半脫位或者脫位者。(4)精神障礙患者。

1.2方法

所有患者均安排經(jīng)驗豐富的人員實施TKA手術(shù)，采取同樣的圍手術(shù)期治療方案，根據(jù)對應(yīng)分組方案保留不同厚度的髕骨。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用不保留后交叉韌帶的后方穩(wěn)定型人工關(guān)節(jié)假體，髕骨表面采用骨水泥固定的全聚乙烯假體，股骨及脛骨假體用骨水泥固定。

(1)術(shù)前準備：患者術(shù)前醫(yī)生要對患者進行術(shù)前教育，告知手術(shù)的具體方法和手術(shù)注意事項，告知手術(shù)的安全性，講解治療成功的案例，告知患者做好各項檢查，使其積極配合手術(shù)治療。術(shù)前完善患者雙下肢超聲彩超，排除下肢血栓的情況，拍攝患肢全長照片進行麻醉評估，術(shù)前半小時預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素；手術(shù)開始前進行麻醉，取仰臥位，患者大腿采用止血帶進行綁扎，做好消毒處理，進行鋪巾。

(2)具體操作：在膝蓋正中間做切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜淺層切開，經(jīng)由內(nèi)側(cè)髕骨旁入路，翻轉(zhuǎn)皮膚及髕骨使得膝關(guān)節(jié)腔暴露，將骨贅、髕下脂肪墊、半月板切除，松解膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織、部分增生骨質(zhì)，維持膝關(guān)節(jié)的平衡，安置髓外定位器導(dǎo)向桿，脛骨平臺向后傾斜5°截骨。借助定位導(dǎo)向以取股骨假體并安裝切割模塊，去除髕骨周圍的所有骨贅及恢復(fù)髕骨原本解剖形態(tài)，髕骨軌跡差的患者可應(yīng)用選擇性釋放髕骨支撐帶，置入假體觀察置入滿意可放置引流管，閉合關(guān)節(jié)囊后逐層的縫合手術(shù)切口，進行加壓包扎處理。在手術(shù)操作后要清點紗布器械。

(3)圍手術(shù)期處理：80例患者均采取科學(xué)圍手術(shù)期治療手段，做好輔助治療，術(shù)后患者要禁食6小時，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，包括脈搏、心電圖、血壓、呼吸等，觀察患者引流情況，術(shù)后48小時拔出引流管，對患者進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，逐步使用輔助器進行行走，術(shù)后兩周拆線，采取抗凝治療2周。

1.3觀察指標

術(shù)后各組均隨訪6個月，采取KSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能，分別從疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動范圍及行走距離等方面做全面評估，滿分100分，得分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好；應(yīng)用Feller評分實施髕骨評分，主要從膝前痛、股四頭肌力、起座、爬樓梯能力4個方面評估，滿分30分。統(tǒng)計各組術(shù)后膝前痛發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

實驗獲得的數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料采用(X±S)表示，行t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)(n%)表示，行x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組患者治療有效性對比

經(jīng)過科學(xué)治療，四組患者治療的有效性是存在差異的，經(jīng)過對比，明顯G1組患者治療有效性較高，組間差異具有統(tǒng)一價值(P<0.05)，見表1。

表1 四組治療有效性對比

2.2四組患者術(shù)后評估對比

G1組在KSS評分與Feller評分均高于其他三組(P<0.05)，見表1。術(shù)后膝前痛發(fā)生情況上，G1組發(fā)生1例(5.00%)、G2組發(fā)生3例(15.00%)、G3組發(fā)生4例(20.00%)、g4組發(fā)生5例(25.00%)，G1組發(fā)生率明顯低于其他三組(P<0.05)，見表2。

表2 各組術(shù)后6個月KSS評分、Feller評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體的重要結(jié)構(gòu)，也是支撐下肢運動的重要部位，生物力學(xué)機制比較復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)解剖難度較大，且一旦損傷手術(shù)難度也較大，由于運動或處于力度異常情況下回發(fā)生損傷，臨床中主要采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于設(shè)計、材料等會導(dǎo)致假體與人類實際關(guān)節(jié)吻合度不夠，在實際手術(shù)過程中，髕骨保留的厚度對于治療效果是有一定的影響的。

膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺、髕骨及周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組成，通過解剖學(xué)和圖像處理技術(shù)，重建適合人體膝關(guān)節(jié)的骨骼三維模型，同時計算髕股關(guān)節(jié)運動學(xué)參數(shù)，分析膝關(guān)節(jié)置換中股骨假體旋轉(zhuǎn)對髕股關(guān)節(jié)運動學(xué)的影響。

本次研究對TKA不同髕骨保留厚度的療效進行分析，結(jié)果顯示在分成的四組患者中，包括厚度為19mm的G1組在術(shù)后6個月的KSS評分、Feller評分上均是較其他三組更高，同時G1組術(shù)后膝前痛的發(fā)生率也明顯低于其他三組，這一結(jié)果表明TKA的手術(shù)中，盡可能的保留髕骨對于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善有積極意義，并且可以降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率[2-3]。分析可能是對于TKA治療的患者，髕骨作為重要的支撐來源，在假體置換后的維持肢體正常的活動，若是保留厚度較高，術(shù)后可指導(dǎo)患者盡早的進行功能鍛煉，這樣便于促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且通過一定的支持減少軟組織應(yīng)力變化以及軟組織摩擦，這樣也可以明顯減少術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生，提高手術(shù)效果，為患者術(shù)后康復(fù)奠定堅實基礎(chǔ)。

實驗研究表明，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨厚度差異不同的組別進行對比，與保留厚度 16mm 組相比，19mmG1組患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果更好，髕骨評分方面，G1組評分明顯高于其他三組，在術(shù)后膝前疼痛進行評分，G1組也是疼痛評分較低，術(shù)后疼痛緩解較好。髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)假體是關(guān)系到后期膝關(guān)節(jié)回復(fù)的重要因素，因此，醫(yī)生很重視的髕骨厚度的保留，髕骨截骨過多會存在骨折的風(fēng)險。

綜上所述，針對臨床中接受TKA手術(shù)治療的患者，對術(shù)中髕骨保留情況上，盡量的保留髕骨可以使得患者術(shù)后盡早的進行活動，這樣有助于改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，促進患者術(shù)后早日康復(fù)，因此值得推廣應(yīng)用。