林 靜,李啟欣

(佛山市第一人民醫(yī)院,檢驗(yàn)科,佛山,528000)

彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation；DIC）是在嚴(yán)重的原發(fā)病基礎(chǔ)之上，以出血、微循環(huán)障礙、微血管內(nèi)栓塞、同時(shí)伴有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可引發(fā)全身多臟器的功能衰竭［1］。此病發(fā)病迅速且病情復(fù)雜，早期診斷困難，預(yù)后較差。所以早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)治療，可有效地改善患者的預(yù)后，降低患者的死亡率［2］。對(duì)于DIC 患者的檢查以血常規(guī)、凝血常規(guī)指標(biāo)檢查、血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3 P 試驗(yàn)）、血栓四項(xiàng)等檢驗(yàn)手段［3］為主。本次研究選取了選取2020年2月-2021年2月在我院ICU 接受治療的DIC 患者78 例做為研究對(duì)象，再選取同一時(shí)期在我院接受健康體檢的健康人做為對(duì)照，分析凝血各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于DIC 患者的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月～2021年2月在佛山市第一人民醫(yī)院ICU 接受治療的患者78 例做為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：基于《彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）》［4］，根據(jù)ISTH 標(biāo)準(zhǔn)［5］，將研究對(duì)象按照ISTH 積分標(biāo)準(zhǔn)分為顯性DIC 組（n=18，DIC 評(píng)分≥5 分）、DIC 前期組（n=36，DIC 評(píng)分＜5 分），但在未來(lái)一周內(nèi)發(fā)展為顯性DIC，以及非顯性DIC 組（n=24，DIC 評(píng)分＜5 分，并且整個(gè)病程未發(fā)展為顯性DIC）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血栓性疾病，其他血液系統(tǒng)疾病患者；②確診DIC 前使用過(guò)或正在使用抗凝劑的患者。再選取同一時(shí)期在我院接受健康體檢的健康人做為對(duì)照，分別命名為研究組（DIC 患者）和對(duì)照組（健康人），研究組患者年齡33-74（54.45 ±5.26）歲，男44 例，女34 例。對(duì)照組受檢人年齡31-74（53.86 ±4.93）歲，男48 人，女30 人。兩組間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組受檢者均取靜脈血1.8 mL，采用藍(lán)色頭枸櫞酸鈉抗凝管（1：9）抗凝，充分混勻后3 500 r／min 離心15 min，分離血漿。常規(guī)凝血指標(biāo)aPTT、（PT、TT、Fbg、FDP、D-D）使用希森美康CS-5100 全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測(cè)，血栓四項(xiàng)（TAT、PIC、TM、t-PAI-C）使用希森美康HISCL-5000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，所用試劑均為儀器廠家配套試劑。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴凝血常規(guī)；⑵血栓四項(xiàng)；比較不同分級(jí)的DIC 患者（非顯性組、DIC 前期組、顯性組）的凝血指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理：SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；資料描述：計(jì)數(shù)資料為（n%），計(jì)量資料為（±s）；差異檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料為χ2，計(jì)量資料為t；統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受檢者凝血指標(biāo)比較（表1） 研究組患者aPTT、PT、TT、FDP 和D-D 指標(biāo)值均高于對(duì)照組，而Fbg 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組受檢者凝血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 兩組受檢者血栓四項(xiàng)指標(biāo)比較（表2） 研究組患者血栓四項(xiàng)指標(biāo)（TAT、PIC、TM、t-PAI-C）均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組受檢者血栓四項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 不同分級(jí)的DIC 患者的凝血指標(biāo)差異比較（表3） 研究組患者中處于非顯性DIC 期的PT、aPTT、FDP 和DD 指標(biāo)值均低于DIC 前期組，而Fbg水平均高于DIC 前期組（P＜0.05），TT 兩組間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。處于顯性DIC 組的患者PT、aPTT、TT、FDP 和D-D 指標(biāo)值均高于DIC 前期組，而Fbg 水平均低于DIC 前期組（P＜0.05）。

表3 不同分級(jí)的DIC 患者的凝血指標(biāo)差異比較

3 討 論

DIC 是在一定的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺腥尽⑼鈧?、失血、器官損傷，白血病等）的誘發(fā)下激活血小板和凝血因子，造成凝血酶增加或微血栓形成的凝血功能障礙，最終導(dǎo)致大規(guī)模出血的獲得性臨床綜合征。其病情發(fā)展迅速，涉及凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞4 個(gè)系統(tǒng)。一方面，由于血液內(nèi)凝血機(jī)制被激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向，其病死率高達(dá)31% ～80%。因此早期診斷與早期干預(yù)治療，可有效地改善患者的預(yù)后，提高DIC搶救成功率［6］。

本文就DIC 病人凝血常規(guī)指標(biāo)（PT、aPTT、TT、Fbg、D-D、FDP）進(jìn)行研究。在凝血常規(guī)檢測(cè)中，PT 反應(yīng)的是外源性凝血途徑的水平，aPTT 反應(yīng)的是內(nèi)源性凝血途徑的水平。本研究結(jié)果顯示DIC 患者凝血指標(biāo)中PT、aPTT 均高于健康人，且不同時(shí)期的DIC 間比較，PT、aPTT 與疾病的發(fā)展成正相關(guān)，且符合ISTH 和JAAM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷效能較高，且與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)［7］。本文研究還可見(jiàn)到DIC 組TT 水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是和疾病發(fā)展不呈正相關(guān)。

Fbg 屬于一種急性實(shí)相反應(yīng)蛋白。但是隨著病情的進(jìn)展顯著降低，這提示Fbg 雖在DIC 的早期診斷中敏感性較低，但對(duì)DIC 病程的進(jìn)展有著預(yù)測(cè)作用。DD 是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，對(duì)DIC 有重要的診斷價(jià)值。FDP 即纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白（原）的溶解功能，在纖維蛋白原大量被分解所引發(fā)的原發(fā)性纖溶和高凝狀態(tài)所致的繼發(fā)性纖維亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP 含量均可以升高。本研究也同樣見(jiàn)到在研究組和對(duì)照的D-D 和Fbg 結(jié)果有顯著差異，且和疾病發(fā)展相關(guān)［8］。

隨著檢驗(yàn)學(xué)的發(fā)展，大量研究表明［9，10］目前臨床實(shí)驗(yàn)室可利用高敏化學(xué)發(fā)光方法對(duì)血栓四項(xiàng)指標(biāo)（TAT、PIC、TM、t-PAI-C）進(jìn)行快速檢測(cè)，該指標(biāo)有效反映機(jī)體血管內(nèi)皮、凝血和纖溶系統(tǒng)的早期改變，在DIC 的早期具有重要的診斷作用。其中，TAT 為凝血酶-抗凝血酶1：1 結(jié)合形成的復(fù)合物，屬于凝血系統(tǒng)標(biāo)志物，直接證實(shí)凝血系統(tǒng)的活化。PIC 是為纖溶酶及抗纖溶酶復(fù)合物，PIC 的出現(xiàn)直接反應(yīng)纖溶酶的生成，屬于纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物。TM 是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，可與凝血酶激活蛋白C 系統(tǒng)特異性結(jié)合，可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物。tPAI-C 是組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）與組織型纖溶酶原激活劑抑制劑PAI-1 形成的復(fù)合物，tPAI-C 水平反映纖溶系統(tǒng)進(jìn)展及血管內(nèi)皮損傷程度，是評(píng)估兩者的直接標(biāo)志物。本研究也證實(shí)了DIC 患者的四栓四項(xiàng)指標(biāo)（TAT、PIC、TM、t-PAI-C）都顯著高于健康人，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且不同時(shí)期的DIC 間比較，血栓四項(xiàng)指標(biāo)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此監(jiān)測(cè)TAT、PIC、tPAI-C、TM 的變化，用于ICU 中疑似DIC 或DIC 的患者，便于更早發(fā)現(xiàn)患者凝血功能紊亂，輔助診斷DIC 前期或?qū)IC 分型，從而制定更適合的治療方案。