羅 婧，甘 露，吳 曉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

針灸一直以來都是大家公認(rèn)的安全、無毒副作用的綠色療法。穴位埋線療法是在針刺治療的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的治療方法，被應(yīng)用于臨床已有60 a余，是將可以吸收的外科縫合線植入穴位，達(dá)到對(duì)穴位刺激以防治疾病的目的，其優(yōu)點(diǎn)是刺激時(shí)間長、刺激量大。穴位埋線的材質(zhì)從羊腸線、膠原蛋白線、PPDO線到PDS線，目的都是在于減少埋線療法的不良反應(yīng)。本文就我科使用膠原蛋白線埋線后發(fā)生的1例不良反應(yīng)做如下報(bào)到，供臨床醫(yī)生們討論參考。

1 病例介紹

林×，女，34歲，9月行穴位埋線減肥(此次并非第一次埋線，1 a內(nèi)曾采用同樣的方法、同樣的線體行埋線治療)，使用蘇州市吳中區(qū)東方椹酒器械廠生產(chǎn)的一次性使用埋線針(規(guī)格0.9)、山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn)的可吸收性外科縫線(材料膠原蛋白、規(guī)格2-0)、一次性使用護(hù)理包(拆線型)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)的針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分：穴位埋線(GTB21709.10-2008)[1]操作，常規(guī)消毒后無菌操作進(jìn)行穴位埋線，選穴：下脘、天樞、大橫、帶脈、水道、豐隆、陰陵泉、三陰交，均雙側(cè)取穴，共計(jì)注入膠原蛋白線15處，腹部9處，下肢6處，腹部穴位埋線長度約1 cm，腿部穴位埋線長度約0.5 cm，埋線后患者無不適。埋線2周后患者欲行第2次埋線，檢查各埋線穴位無硬結(jié)，因經(jīng)期未行此操作。第3周時(shí)，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢凹陷性水腫，右側(cè)陰陵泉(脛骨內(nèi)側(cè)髁)處稍腫脹，無淤青、皮色不紅、皮溫不高，壓痛明顯，行走時(shí)無明顯加重，按之無波動(dòng)感，局部及全身均無發(fā)熱，行走不受限?；颊呔植拷跓o受傷史，既往右下肢有輕度靜脈曲張(此次的B超也可見靜脈小腿段內(nèi)徑增寬)，久站后曾出現(xiàn)過右下肢輕度凹陷性水腫，此時(shí)考慮是否由于近日運(yùn)動(dòng)過多所致，故予患者溫針灸治療，經(jīng)治療后局部腫脹感有減輕，右下肢凹陷性水腫未減輕，且有硬結(jié)，為明確腫脹原因，于10月11日行局部B超示：右側(cè)大隱靜脈小腿段內(nèi)徑增寬，右側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮下肌層內(nèi)不均質(zhì)弱回聲(見圖1)：血腫？之后間斷予以溫針、放血拔罐、中藥外敷(解毒消腫散、芒硝)，并口服邁之靈，予抗生素(具體不詳)靜脈點(diǎn)滴3 d。因腫脹未減輕，且出現(xiàn)局部麻木感，故于11月30日再次行局部B超并予以局部穿刺，B超結(jié)果示：右側(cè)小腿皮下無回聲區(qū)：考慮膿腫(見圖2、圖3)。穿刺抽出少量粉紅色膿液(見圖4)，遂以肌肉膿腫收入住院。右膝內(nèi)側(cè)可見約3 cm×5 cm大小的包塊，皮膚泛紅，可見皮損(考慮外敷藥物所致)，局部皮溫偏高，壓痛明顯，質(zhì)硬，邊界清晰，無明顯波動(dòng)感，右下肢凹陷性水腫，遠(yuǎn)端血循正常，右下肢痛溫覺正常。12月1日入院血液檢查示：超敏C反應(yīng)蛋白16.32 mg/L↑、血沉25 mm/H↑、C反應(yīng)蛋白15.69 mg/L↑。12月5日予患者行右膝膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中可見黃白色膿液滲出約100 mL，筋膜外肌肉被膿性物質(zhì)包裹，未達(dá)筋膜層，皮下組織感染壞死，修剪清除壞死組織后安置負(fù)壓引流(Vaccum sealing drainage VSD)裝置。(圖5)術(shù)中分泌物革蘭染色未查見細(xì)菌，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)3 d，結(jié)果：無菌生長。C反應(yīng)蛋白6.79 mg/L、血沉21 mm/H↑。12月14血常規(guī)無異常，C反應(yīng)蛋白正常4.16 mg/L、結(jié)核抗體檢測(cè)陰性?；颊哂?2月18日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)傷口輔料清潔干燥，傷口對(duì)線良好，未見滲血、滲液，肢體遠(yuǎn)端皮膚溫暖，痛溫覺正常，運(yùn)動(dòng)良好，局部傷口處稍覺麻木。

圖1 圖2 圖3

圖4 圖5

2 討 論

穴位埋線療法的不良反應(yīng)目前報(bào)到很少，尤其嚴(yán)重的不良反應(yīng)更是屈指可數(shù)，搜索國內(nèi)外報(bào)道的穴位埋線的不良反應(yīng)有以下幾種：后遺不適感、局部血腫或皮下出血、局部腫脹、局部硬結(jié)、劇烈疼痛、線體溢出、局部瘙癢、埋線后體溫升高、埋線局部紅腫熱痛、潰瘍、膿腫、竇道形成，其發(fā)生的原因可與針具、使用的縫線、操作的術(shù)式、患者自身情況有關(guān)[2]。

從本案例的臨床癥狀、診斷及其治療經(jīng)過來看，考慮為膠原蛋白線的排異反應(yīng)。目前所搜索到的文獻(xiàn)有6例埋線后出現(xiàn)潰瘍、膿腫，王琦等[3]報(bào)道1例，孔曉麗等[4]報(bào)道1例，章聞等[5]報(bào)道4例，以上6例患者使用的線均為羊腸線，出現(xiàn)不適多在1周左右。本文所提到的患者使用的線為可吸收膠原蛋白外科縫合線，膠原蛋白線是取黑山羊的膠原蛋白，吸收時(shí)間短，通過酶解吸收，組織相容性好[6]。陳希等對(duì)409例醫(yī)用縫合器械不良事件分析中，可吸收膠原蛋白縫合線所造成的不良反應(yīng)事件2例，所占比例0.49 %[7]。本科室埋線開展至今有10余年，在此例患者之前未出現(xiàn)過潰瘍、膿腫等不良事件。與此次報(bào)道患者同一時(shí)段，使用同一批次的埋線針及膠原蛋白線埋線治療的患者均無類似不良反應(yīng)發(fā)生，且患者除右小腿脛骨內(nèi)側(cè)髁處，其余各處均未出現(xiàn)不適，結(jié)合患者膿腫部位的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，故考慮為“遲發(fā)性”的膠原蛋白線排異反應(yīng)。

之所以考慮為“遲發(fā)性”，因內(nèi)植物入體后均會(huì)引起不同程度的異物反應(yīng)，可吸收材質(zhì)在體內(nèi)的理化性能是不斷變化的，隨著降解產(chǎn)物的釋放，所引起的異物反應(yīng)也隨之發(fā)生變化，一旦降解產(chǎn)物的釋放超過了組織細(xì)胞的清除能力，就可引起炎性異物反應(yīng)[8]。血運(yùn)豐富、代謝旺盛的部位發(fā)生率低，反之則較高[9]?；颊弑旧碇緦虞^厚，考慮吸收也相對(duì)較差。雖然膠原蛋白線報(bào)道的不良反應(yīng)很少，但是因?yàn)槭莿?dòng)物的膠原蛋白所制，同樣含動(dòng)物源性成分，相較新型的可吸收化學(xué)合成縫線(PGA線，乙交酯和丙交酯共聚物可吸收無菌外科縫合線)而言，后者更易被人體組織吸收，而且生物相容性高，在體內(nèi)可降解，很少出現(xiàn)因異性蛋白而產(chǎn)生的炎性反應(yīng)和免疫排斥反應(yīng)[10]。

3 小 結(jié)

通過此例病案的報(bào)到，科室將盡快將膠原蛋白線替換成新型可吸收化學(xué)合成縫線，該類線可以通過普通體液水解，不需要酶的參與，炎性反應(yīng)較羊腸線小，具有更好的生物相容性，排異反應(yīng)小，吸收周期適中，可完全降解為水和二氧化碳[11]。同時(shí)也拋磚引玉，讓大家一起來思考討論病例是否為遲發(fā)性的排異反應(yīng)。最后希望能推動(dòng)穴位埋線國家標(biāo)準(zhǔn)化方案的執(zhí)行，更好地推動(dòng)穴位埋線療法在各類疾病中的應(yīng)用。