劉瀟鴿，徐 強，張朝暉**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

近年來隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，平均壽命的延長，疾病譜相應(yīng)的也發(fā)生了變化，糖尿病患病率逐年升高，根據(jù)IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)流調(diào)結(jié)果顯示：截至2017年世界糖尿病患病人口約為4.25億，并預(yù)計到2045年這一數(shù)字將上升至6.93億[1]。龐大的糖尿病人群基數(shù)也促使糖尿病并發(fā)癥人群的快速增長，其中以糖尿病足患者尤為顯著。

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[2]。由于糖尿病足與下肢血管病變關(guān)系密切，大多數(shù)糖尿病足患者合并有下肢動脈硬化閉塞癥，造成局部血液循環(huán)障礙，如不加以及時控制，一旦因外部因素造成足部破潰，就會造成局部潰瘍難以愈合。一般來說，因缺血所造成的糖尿病足所形成的創(chuàng)面多以陰證創(chuàng)面為主，表現(xiàn)為肉芽顏色蒼白或暗淡，分泌物量少或清稀臭穢，甚則大量變性壞死組織堆積或骨質(zhì)暴露，趾端或受壓處皮膚出現(xiàn)干黑壞疽。與糖尿病足陽證創(chuàng)面相比，陰證創(chuàng)面因其發(fā)病過程隱蔽且漫長，此種創(chuàng)面一旦形成，多損筋傷骨，難以愈合，且由于持續(xù)缺血多造成劇烈疼痛，患者不得不選擇截肢，隨之而來死亡率也逐年升高。如何有效治療糖尿病足陰證創(chuàng)面，在控制其發(fā)展的同時加速創(chuàng)面愈合，是目前糖尿病足治療的難點。中醫(yī)外治法不同治法各有側(cè)重，在局部辨證將箍圍法與生肌法結(jié)合使用，就對這一治療難點提供新的治療思路。

1 箍圍法

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中將箍圍藥分為“敷貼涼藥、敷貼熱藥和敷貼溫藥”[3]。在糖尿病足感染嚴(yán)重時應(yīng)用以金黃散為代表的清熱解毒涼藥，直折其熱氣，以控制感染程度和范圍，消腫抗炎?！动冡t(yī)大全·論敷藥法》中即有云：“于四畔赤腫處，搗生寒藥貼熁之，折伏其熱勢，驅(qū)逐其邪惡，撲火之義也?！盵4]而在感染控制后局部雖熱退腫消，但局部清熱解毒箍圍藥物的使用導(dǎo)致冰伏涼遏，未盡邪氣困阻于潰瘍局部，此時正氣尚虛無力祛余邪外出，故而正氣與余邪結(jié)聚于創(chuàng)面，兩方相持不下固結(jié)局部長久不能愈合?！秳缸庸磉z方》中云：“凡癰疽外冷內(nèi)疼者……須用熱物熨令透……”[5]即在腫平(感染消除)后應(yīng)使用陽性箍圍藥，在繼續(xù)箍圍余邪的同時加入化瘀溫陽、軟堅散結(jié)藥物，解局部寒凝、和暢氣血、振奮正氣以祛邪生新，改善創(chuàng)面的微環(huán)境，同時也緩解肢端寒冷缺血的癥狀。因患者下肢多以血供不足、肢端失去溫養(yǎng)表現(xiàn)出涼與疼痛，臨床治療上可以選擇藏紅花酊劑，藏紅花散瘀順氣，而酒本身性味辛溫，能夠通血脈，行藥勢，加之酒精有利于藥物有效成分的溶解，酊劑能夠提高藥物利用率且能夠達(dá)到較糊劑更優(yōu)效果?！胺帛彎⒛摵?，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實不足，法當(dāng)純補”，溫性箍圍藥在重用黃芪的托補藥物的同時根據(jù)不同情況進(jìn)行不同加減變化。瘡周顏色紫暗，刺痛夜重，可加入雞血藤等活血藥物；若瘡周色淡，整體平塌，按之柔軟或韌，則可加入白芥子、半夏等藥物化痰軟堅散結(jié)；若創(chuàng)面干燥分泌物少則使用滋陰養(yǎng)血，溫皮暖肉的藥物；若創(chuàng)面肉芽組織水腫、顏色蒼白，分泌物清稀，則可加入紫草、珍珠粉等收濕斂瘡藥物。但僅使用陽性箍圍藥不僅不能改變潰瘍瘡面干燥或膿水清稀的情況，甚至箍圍藥糊劑的劑型蒸發(fā)快，難以保證瘡面的環(huán)境，無法提供肉芽生長、生肌爬皮所需要的濕性愈合環(huán)境，這就需要生肌藥物的輔助。

2 生肌法

生肌法主要用于瘡瘍潰破久不收口，輔助瘡瘍的愈合。早在先秦時期《五十二病方》中有云“胻久傷者癰，癰潰，汁如靡。治之，煮水二斗，郁一參，蒼術(shù)醫(yī)參……肉產(chǎn)，即毋入湯中矣，即自合而瘳矣”方中使用“參”及“蒼術(shù)”等藥物，來治療經(jīng)久不愈之潰瘍，其后各醫(yī)家又將其進(jìn)一步擴(kuò)展，闡述并組建數(shù)十方藥，涵蓋膏、散、湯、丹等多種劑型，內(nèi)服外用兼具。

《外科心法》中有言：“凡瘡口不合膿水清稀，氣血俱虛也”。糖尿病足潰瘍后期創(chuàng)面常呈現(xiàn)創(chuàng)面干燥或膿水清稀之情形，膿之由來為氣血，后期創(chuàng)面所滲出膿液(滲出液)為局部氣血旺盛的正常代謝產(chǎn)物。朱朝軍等[6]發(fā)現(xiàn)生肌象皮膏所煨之膿含有豐富細(xì)胞因子，能夠加速血管內(nèi)皮生長，有效激活巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)M1型、M2型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織和上皮的生長。此時治療應(yīng)用具有補氣活血生肌的箍圍藥物，方內(nèi)多用黃芪、人參、當(dāng)歸、血竭等藥。煨膿外出濕潤創(chuàng)面加速愈合，同時“象皮、珍珠粉”等藥物生肌斂瘡加速愈合。

陳實功在《外科正宗》有言“化瘀腐，方可得愈”[7]，在瘡瘍愈合過程中虛和瘀是阻礙生長的主要因素?！疤摗眲t氣血不行無以溫養(yǎng)分肉，氣血不行留而為瘀；“瘀”則脈道受阻精微物質(zhì)無法布達(dá)四肢，局部更顯虛像。故而生肌藥物組成主要以活血散瘀、溫陽補虛為原則?，F(xiàn)代研究也可以證明創(chuàng)面在使用生肌藥物之后創(chuàng)面毛細(xì)血管增多，毛細(xì)血管內(nèi)微血栓減少，能夠酸化傷口使創(chuàng)面呈弱酸或弱堿性，加速創(chuàng)面的愈合[8～9]。另外內(nèi)治方面陳實功在《外科正宗》提出“全賴脾土”，通過內(nèi)服中藥顧護(hù)脾胃、充周身氣血，氣血足則肌肉生，以達(dá)到托瘡生肌的效果。而王維德在《外科證治全生集》中則提出“陽和通腠，溫補氣血”的治療原則，以陽和湯為代表方劑治療陰疽。瘡瘍破潰后，形體看似充實，實則創(chuàng)面的修復(fù)等消耗大量氣血，本虛標(biāo)實也，此時在局部使用補益溫陽藥物效果就如同對根系受損樹木強力培植其枝葉，無法真正使樹木生長，故而瘡瘍破潰后也應(yīng)從內(nèi)治法著手，補其臟腑元氣，內(nèi)外聯(lián)合更加有效使創(chuàng)面生長。

3 箍圍生肌法聯(lián)合應(yīng)用

明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·敷貼》中提出過箍圍生肌聯(lián)合應(yīng)用，指出：“膿后圍貼，則收散漫遺毒，盡隨膿出……敗肉去后，圍貼則氣血易活，新肉易長，瘡口用長肉膏?！盵3]后在陳實功所著《外科正宗·癰疽治法總論第二》中也有“用膏貼頂上，敷藥四邊圍”[7]的描述?？梢姽繃c生肌早有聯(lián)用先例。

生肌箍圍法應(yīng)用于潰瘍愈合后期的陰證瘡瘍，此時感染已經(jīng)基本受控制，除控制感染之外還應(yīng)該清理創(chuàng)面的膿腐組織和死骨、縫線等。這些“壞肉”留置于創(chuàng)面不僅會侵占正常肉芽、上皮等組織的生長另外還會“蝕好肉”，壞死感染組織不去除，在局部不僅成為細(xì)菌溫床，因糖尿病患者免疫力較常人低下而不斷在周圍肌腱、筋膜中繼發(fā)感染，使感染蔓延，導(dǎo)致“爛筋腐肉”結(jié)局，另外細(xì)菌在局部分泌內(nèi)毒素，刺激炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重局部滲出癥狀加重創(chuàng)面情況。而單純的生肌藥物更會加重這種狀況。在創(chuàng)面經(jīng)過蠶食清創(chuàng)等處理后局部仍有較多壞死組織堆積，選用生肌藥中的祛腐生肌藥能夠有效解決問題。

創(chuàng)面壞死組織清除后留下平塌，創(chuàng)面干燥或膿水清稀，肉芽顆粒粗大、顏色暗淡或有骨質(zhì)暴露的陰證創(chuàng)面，一片氣血不足，寒濕淤積之象。此時即可使用箍圍生肌法，生肌藥物涂布于薄脫脂棉片上再直接覆蓋于創(chuàng)面肉芽組織暴露處[10]，藥物與潰破后的創(chuàng)面充分貼合。再取紗布浸濕溫性箍圍藥浸泡所得的酊劑中，將紗布展開后貼敷于生肌面片與瘡周，再以繃帶包裹防止過快蒸發(fā)，換藥完成后患者可以根據(jù)自身情況，在箍圍酊紗布干燥后用酊劑再浸濕局部，在瘡周持續(xù)塌漬。換藥周期以2 d 1次為宜。但此時使用負(fù)壓引流應(yīng)注意應(yīng)用小劑量負(fù)壓，患肢本就血供不足，若未能有效建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)供血、形成護(hù)場，反而會新發(fā)或加重遠(yuǎn)端的壞疽。

糖尿病足潰瘍感染控制后，創(chuàng)面四周出現(xiàn)寒痰凝滯表象，但此時余邪未盡，若單獨使用生肌藥補虛則會出現(xiàn)“戀邪”，即余邪與滋膩藥物膠結(jié)，反而助邪，同時黏膩藥物阻礙邪毒出表道路，創(chuàng)面滲液增多腐蝕上皮，延緩愈合甚至邪氣反向內(nèi)陷加重病情[11]。同時應(yīng)用箍圍藥能夠防止戀邪的出現(xiàn)，在瘡周使用箍圍藥能夠調(diào)動人體防御機(jī)制形成護(hù)場限制感染，暢通氣血，氣血運行通暢則藥物與創(chuàng)面正向交互，正氣祛邪外出。而單獨使用箍圍法又無法有效補足局部氣血，煨膿外出，創(chuàng)面干燥固然能夠控制感染，但“有土無水萬物不生”，創(chuàng)面干燥沒有津液滋潤，肉芽上如若沙漠枯草無以滋潤，生長緩慢，自然出現(xiàn)延遲閉合，且這種濕性愈合的環(huán)境能夠保持創(chuàng)面處于相對封閉狀態(tài)，減少與外界污染環(huán)境的物質(zhì)交換，輔助感染的控制。而與生肌膏合用能夠解決創(chuàng)面干燥的問題，彌補單純箍圍之不足。另外箍圍生肌法也能夠使清創(chuàng)換藥后的創(chuàng)面與外界相對封閉，減少再感染或混合感染的可能。

4 治療方法

判斷為陰證的糖尿病足創(chuàng)面，在創(chuàng)面內(nèi)部壞死組織基本修剪或脫落的基礎(chǔ)上將生肌象皮膏涂抹于脫脂棉片上或直接將生肌油紗條與肉芽貼合，使用活血止痛酊(主方為姜黃、白芷、藏紅花、蒼術(shù)、天南星等)浸濕紗布將紗布覆蓋在瘡周，外以繃帶包扎，可在酊劑蒸發(fā)紗布干燥時使用酊劑再次浸濕局部，持續(xù)作用。

5 典型病例

齊×，女，56歲，主因“左足背破潰2個月余”于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科就診?；颊咦笞惚晨梢娨粓A形創(chuàng)面，深達(dá)皮下，足背第3、4、5趾長、趾短伸肌腱暴露，創(chuàng)面內(nèi)可見少量肉芽組織，色紅，分泌物較多、清稀、色灰黯。足趾腫脹，瘡周皮緣可見壞死。局部感染不重，紅腫不甚，屬于糖尿病足陰性創(chuàng)面。予控制血糖、控制感染等治療。局部擦拭分泌物、清除部分壞死組織后外敷生肌象皮膏，再以活血止痛酊劑濕敷箍圍四周。治療2周后局部腫脹消退緩慢，考慮局部引流不暢，使用一次性輸液器及頭皮針?biāo)芰瞎苤我?，局部以小塊生肌紗條覆蓋，引流生肌共進(jìn)，繼續(xù)使用活血止痛酊劑濕敷創(chuàng)周。治療1個月后創(chuàng)面縮小，肌腱被肉芽包裹，分泌物減少，組織腫脹減輕。繼續(xù)治療2個月后足背創(chuàng)面可見上皮爬行，經(jīng)治療3個半月后創(chuàng)面全部愈合。

6 討 論

箍圍藥物分寒溫兩類，針對陰證瘡瘍選取適當(dāng)?shù)姆剿幉拍苓_(dá)到預(yù)期的效果。同時陳實功還指出：“諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉。”寒主收引凝滯，氣血運行緩慢甚則停留于肢端無法進(jìn)行正常的運轉(zhuǎn)與代謝，同時邪毒也冰伏涼遏于局部，兩者膠著，加重缺血缺氧，新肉得寒而不生，創(chuàng)面愈合速度大大減慢。故而陰證瘡瘍，當(dāng)以溫性箍圍藥解其寒凝，驅(qū)除痰濁瘀血等病理產(chǎn)物。針對陰證瘡瘍，中醫(yī)除內(nèi)服溫陽補氣、行氣祛瘀湯劑外，創(chuàng)面局部應(yīng)使用生肌玉紅膏、回陽玉龍膏、沖和膏等溫性藥物生肌長皮，而創(chuàng)周箍圍亦應(yīng)當(dāng)以溫性藥物為主，而非如意金黃散等寒性箍圍藥。治療糖尿病足陰證創(chuàng)面另一治療要點是感染控制后加速潰瘍創(chuàng)面愈合，暢通氣血，激發(fā)正氣，驅(qū)邪外出。因此在治療過程中需綜合運用多種療法，在外治方面，使用箍圍藥中的陽性或半陰半陽箍圍藥，化瘀行氣、溫陽散寒、活血通絡(luò)以促進(jìn)肢端氣血通暢，血生則肌肉不死，血動則經(jīng)絡(luò)流通，待正氣來復(fù)祛余邪出于體表。同時創(chuàng)面應(yīng)用生肌藥物，暖肉煨膿使干燥創(chuàng)面濕潤形成濕性愈合環(huán)境，使清稀分泌物轉(zhuǎn)化為含有血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)等生長因子[12]的濃稠分泌物，加速肉芽組織生長和上皮組織的爬行，從而加快創(chuàng)面愈合，即箍圍法與生肌法的聯(lián)合應(yīng)用。

本例患者創(chuàng)面位于足背，深達(dá)肌腱，同時因足部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)原因，容易在筋膜間隙中存在感染引流不暢情況，而腫脹緩解慢提示了這一點，故而在保證血供不受影響的情況下使用生肌紗條聯(lián)合小劑量負(fù)壓引流的辦法，既能夠給邪出路，同時也能做到肌腱的保濕，盡量保留肌腱的活性，使肉芽組織包裹肌腱。

糖尿病足創(chuàng)面情況復(fù)雜，在治療上應(yīng)更加仔細(xì)辨證聯(lián)合使用不同藥物，而箍圍生肌法即是將兩種不同藥物結(jié)合，互相彌補短板，有效縮短糖尿病足治療療程的治療方法。此法可減少糖尿病足陰證創(chuàng)面病程長帶來的機(jī)體消耗，保留正氣，從而有效延長糖尿病足患者壽命，并減輕患者痛苦，降低截肢率，為臨床治療提供新思路。