張志剛，王建強(qiáng)

(山西中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山西 太原 030006)

內(nèi)傷發(fā)熱，屬中醫(yī)氣血津液病證范疇，是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡所導(dǎo)致的發(fā)熱。一般起病較緩，病程較長。臨床多表現(xiàn)為低熱，有時(shí)可為高熱或者自覺發(fā)熱而體溫并不升高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱的病因主要為久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)及外傷出血，其病機(jī)主要為氣、血、陰、陽虧虛，陰陽失衡，以及氣、血、水等郁結(jié)壅遏化熱兩類。西醫(yī)學(xué)中的功能性低熱、腫瘤、血液病、結(jié)締組織病、結(jié)核病、慢性感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等所引起的發(fā)熱，以及某些原因不明的發(fā)熱，多與此相對(duì)應(yīng)。發(fā)熱是由外源性致熱源或內(nèi)源性致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體溫調(diào)定點(diǎn)升高，導(dǎo)致體溫升高[1]。筆者有幸跟診導(dǎo)師王建強(qiáng)，現(xiàn)將病案報(bào)道如下。

1 病例介紹

王×，男，77歲，2019年9月10日初診。主訴：不明原因發(fā)熱3個(gè)月余。體溫最高38.5 ℃，既往干咳病史，曾予以奧司他韋及中藥方血府逐瘀湯加減治療，體溫變化不明顯；后予以醋酸潑尼松片、阿司匹林腸溶片、生血寶合劑治療，體溫可控制，停藥后體溫持續(xù)低熱，多于36.2 ℃～37.5 ℃波動(dòng)，住院治療。入院查血常規(guī)及骨髓象提示肺部感染，2019年6月17日行胸部CT示：右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)；雙肺慢性炎性改變。2019年7月29日行胸部CT復(fù)查示：右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)稍減?。挥曳吴}化灶；雙肺慢性炎性改變。2019年9月7日血沉88 mm/h，C反應(yīng)蛋白37.7 mg/L，余(-)?？滔掳Y：仍低熱，以日暮低熱最為明顯，每于17：00～19：00體溫上升明顯，體溫最高38.5 ℃。伴汗出、乏力，大便干，1 d 1次，小便可，納眠一般，面色黯淡，舌質(zhì)黯，邊有齒痕苔厚膩，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：發(fā)熱；中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣滯血瘀型。中醫(yī)治則：散瘀行氣。治療方案：督灸配合背部閃罐為主，予以1號(hào)方加倍+2號(hào)方+6號(hào)方，5次為1療程。

2 治療方法

2.1 材料準(zhǔn)備

灸療藥粉：1號(hào)方由當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、牛膝、枳殼、陳皮等組成；2號(hào)方由白豆蔻、薏苡仁、厚樸、白術(shù)、竹葉、蒼術(shù)等組成；6號(hào)方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、升麻、桔梗、浮小麥、桂枝、芍藥等組成。以上藥方各按一定比例配方并用粉碎機(jī)粉碎備用，每次用量為3 g。姜泥：取1 kg干凈生姜于打姜機(jī)內(nèi)打碎，去汁取姜泥備用。督灸長盒：外為木制，內(nèi)設(shè)鐵質(zhì)凹槽，密閉性與透氣性兼顧，此艾灸具有無煙、聚能、熱力均勻、節(jié)省人力等優(yōu)點(diǎn)。艾絨：選用15∶1的蘄艾絨，此艾絨純度高、穿透力強(qiáng)、質(zhì)細(xì)膩。將20 g艾絨鋪于艾灸長盒的鐵絲凹槽中，松緊度適中、排布均勻。紗布：選用材質(zhì)柔軟、經(jīng)緯稀疏、滲透力強(qiáng)的紗布，裁剪至略大于盒體大小的范圍備用。點(diǎn)火器：選用安全、方便的高溫氣體噴火槍?；鸸蓿哼x用常規(guī)4號(hào)或5號(hào)玻璃罐。準(zhǔn)備95 %酒精棉球，卵圓鉗，打火機(jī)。

2.2 操作步驟

閃罐：患者處俯臥位，暴露背部，雙手自然下垂于兩側(cè)，選取肺俞、大杼、風(fēng)門、脾俞、胃俞、大腸俞及膀胱經(jīng)位置進(jìn)行閃罐。艾灸：將紗布平鋪于后背部督脈走行處，其上分別取1號(hào)方加倍(6 g)，2號(hào)方3 g，6號(hào)方3 g撒于正中，長寬與艾灸盒凹槽相對(duì)應(yīng)，用點(diǎn)火器從艾灸盒下方均勻點(diǎn)燃艾絨后，迅速放置于紗布上，并用方巾包裹，隔煙被蓋好塞緊。1 h之后，待艾絨燃盡，撤去艾灸盒、生姜、紗布，倒掉燃盡的艾灰，艾灸結(jié)束。每日1次，5 d 為1療程。

治療效果：第1次治療之后，患者自覺渾身通透感、輕快感明顯，仍感輕微低熱，體溫最高37.2 ℃。囑繼續(xù)堅(jiān)持上述治療滿至1個(gè)療程，患者體溫逐漸降至正常，可控制在36.5 ℃左右，偶有波動(dòng)，大便成形，便秘感緩解，囑繼續(xù)堅(jiān)持治療1個(gè)療程，患者體溫基本正常，36.4 ℃左右，未見明顯波動(dòng)。2019年9月22日血常規(guī)示：C反應(yīng)蛋白降至24.30 mg/L，血沉降至64 mm/h，余(-)。后不復(fù)治療。治療結(jié)束2周后隨訪，體溫基本正常，未見波動(dòng)。

3 臨證體會(huì)

《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》載：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有瘀血。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實(shí)火，愈涼愈凝?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說》載：“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時(shí)；再輕者，或燒一時(shí)。此內(nèi)燒兼身熱而言?！迸R床醫(yī)家多用血府逐瘀湯治療低熱不愈類的疾病，如陳州華等[2]用血府逐瘀湯治療癌性發(fā)熱案，以活血化瘀為主，行氣寬中為輔，取得不錯(cuò)的臨床療效；羅依等[3]用血府逐瘀湯化裁治療肺癌晚期反復(fù)發(fā)熱癥，通過活血化瘀、滋陰清熱之法,亦取良效。本次臨床所遇患者曾服用復(fù)樂、奧司他韋及中藥方血府逐瘀湯加減治療，體溫變化不明顯；后予以醋酸潑尼松片、阿司匹林腸溶片、生血寶合劑治療，體溫可控制，停藥后體溫仍持續(xù)低熱。分析患者年事已高，脾胃生理運(yùn)化能力下降，納眠一般，加之服用多種藥物治療，更添損傷之力，遂難以取得理想的治療效果；考慮采用外治之督灸及閃罐療法，亦取得“氣暢血行”之效。

督脈總督諸陽,為“陽脈之?！?，與諸陽脈相連，主治熱病。其行走于身后，與臟腑功能活動(dòng)關(guān)系密切，足太陽膀胱經(jīng)背俞穴主治所屬臟腑的病癥及臟腑相關(guān)組織器官的病變，督脈及其絡(luò)脈與足太陽膀胱經(jīng)背部腧穴經(jīng)督脈經(jīng)氣的支配，對(duì)臟腑功能活動(dòng)可以發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

灸法是借助艾絨的燃燒及其本身的藥物作用于患處的一種療法，具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣散滯、扶正固本的作用。生姜是寶貴的中藥藥材，其味辛，性微溫，可辛溫走竄行氣，推動(dòng)氣血的運(yùn)行。閃罐法可反復(fù)牽拉皮膚，促進(jìn)背部氣血的疏通運(yùn)行，配合背部穴位：大杼、肺俞、風(fēng)門可補(bǔ)肺益氣，止汗散熱，脾俞、胃俞、大腸俞可健脾益氣，潤腸通便。本患者發(fā)熱日久，血行瘀滯，瘀熱內(nèi)生，舌質(zhì)暗，面色黯淡，熱勢上升多集中于傍晚至晚上，瘀象明顯，氣血難以暢通，使發(fā)熱遲遲不退，予1號(hào)方行氣散瘀；經(jīng)過多次藥物治療，致患者衛(wèi)表受損不固，故予以6號(hào)方補(bǔ)肺益氣，培補(bǔ)正氣；熱多兼夾濕，其舌苔厚膩，輔以2號(hào)方祛濕清熱。配合艾灸及生姜的溫通作用，可取得滿意療效。