邵 偉，黃 博，丁月萍，馬小萍，鄭軍弟，王建平，胡進霞

正常情況下，無合并癥的患者在妊娠期6周開始血容量增加，直至32～34周達到高峰，較妊娠之前血容量可增加30%～45%，產(chǎn)時血容量繼續(xù)增加，產(chǎn)后3 d 內(nèi)血容量仍未恢復正常，從而導致心排出量增大、心率加快，心肌耗氧量增大，使心臟負擔加重，從而引起心臟結(jié)構(gòu)等的改變，引起心衰、心律失常甚至心臟驟停等不良結(jié)局[1]。妊娠合并心臟病大多數(shù)是妊娠之前就已經(jīng)存在，還有一部分是妊娠后所誘發(fā)[2]。妊娠之前就存在的心臟病分為先天性或后天罹患，合并心臟病的育齡期婦女妊娠前都應于產(chǎn)科和心內(nèi)科咨詢評估是否適合妊娠。因為妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，甚至心搏驟停[3]。本文研究妊娠合并先天性心臟病、心功能分級與產(chǎn)后出血的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年2月至2020年1月在本院分娩的妊娠合并先天性心臟病患者78例作為研究組，根據(jù)圍產(chǎn)期心功能分級分為2組，研究組1組(40)例為心功能Ⅰ和Ⅱ級，研究組2組(38)例為心功能Ⅲ和Ⅳ級。選取2017年2月至2020年1月在本院分娩的無合并癥患者84例作為對照組，根據(jù)圍產(chǎn)期心功能分級分為2組，對照組1組(56例)為心功能Ⅰ和Ⅱ級，對照組2組(28例)為心功能Ⅲ和Ⅳ級的患者。研究組1組患者40例，年齡23～43歲，平均年齡(34.15±2.60)歲；研究組2組38例，年齡21～40歲，平均年齡(29.75±3.41)歲。對照組1組56例，年齡20歲，平均年齡(33.15±1.21)歲；對照組2組28例，年齡23～43歲，平均年齡(30.21±3.41)歲。4組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準：所有患者均符合《妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)》[3]中妊娠合并先天性心臟病的條件。

1.3 納入標準：①患者完全知情，自愿簽署知情同意書；②對照組所有患者均在妊娠前和妊娠過程中經(jīng)心臟超聲和心電圖等檢測排除先天性心臟病；③無精神病家族史；④無嚴重全全身性疾??；⑤研究組所有患者在妊娠前和妊娠過程中經(jīng)心臟超聲和心電圖等檢查確診合并先天性心臟病，其中3例是矯正性大動脈轉(zhuǎn)位；⑥臨床資料完整者。

1.4 排除標準：①惡性腫瘤；②服用其他藥物或正在接受其他治療；③精神疾??；④伴有嚴重全身性疾病者。

1.5 方法：2組患者均行妊娠前心臟評估和整個妊娠期的嚴密隨訪監(jiān)測，在圍生期評估心臟功能，根據(jù)個體差異及患者要求決定行剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩。本研究均為剖宮產(chǎn)患者，指定個體化診療方案，確保產(chǎn)時及產(chǎn)后母嬰安全，準確測量產(chǎn)后2 h 出血量和產(chǎn)后24 h 出血量，并進行比較。

1.6 觀察指標：觀察妊娠合并先天性心臟病和無合并癥患者的心功能情況,比較心功能Ⅰ和Ⅱ級與Ⅲ和Ⅳ 級妊娠合并先天性心臟病及無合并癥患者的產(chǎn)后2 h 出血量和產(chǎn)后24 h 出血量，并對妊娠合先天性并心臟病或無合并癥患者產(chǎn)后出血量過多的影響因素進行分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者產(chǎn)后出血量比較：研究組患者出血量高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者產(chǎn)后出血量比較

2.2 4組不同心功能分級患者產(chǎn)后出血量比較：研究1組中患者的出血量明顯少于研究組2組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組2組中患者的出血量多于對照組1組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組不同心功能分級患者產(chǎn)后出血量比較

3 討論

目前非直接產(chǎn)科死亡原因主要是妊娠合并心臟病患者，因心臟負擔加重而致的不可逆性的心力衰竭直至心臟驟停[4]。妊娠合并心臟病不僅會增加孕產(chǎn)婦心衰的風險，還可引起流產(chǎn)、胎停育、早產(chǎn)、新生兒缺血缺氧性腦病、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局。導致孕產(chǎn)婦死亡的原因中排在首位的一直是各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血。據(jù)統(tǒng)計2017年產(chǎn)科導致的孕產(chǎn)婦死亡占53.9%，產(chǎn)后出血仍是首要原因。子宮收縮乏力、凝血異常、軟產(chǎn)道裂傷、組織殘留一直是產(chǎn)后出血的最常見的四大原因。產(chǎn)后出血與妊娠合并先天性心臟病及心功能分級的關(guān)系有待研究，三者有無直接或間接聯(lián)系，有待研究[5]。對于妊娠合并先天性心臟病的患者孕前、產(chǎn)時及產(chǎn)后都應嚴密監(jiān)護、合理處理任何異常情況，從而減少并發(fā)癥，改善不良結(jié)局的發(fā)生率，是目前臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。

妊娠合并心臟病有很多種，分類方式也較多。最常見的分類是按照結(jié)構(gòu)是否異常來分，有結(jié)構(gòu)性心臟病(異常性心臟病)和非結(jié)構(gòu)性心臟病，其中結(jié)構(gòu)性心臟病在生育期婦女中常見的為心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病等[6]。妊娠合并心臟病是常見的較嚴重的妊娠合并癥之一，大數(shù)據(jù)統(tǒng)計妊娠合并心臟病的發(fā)病率為1%～4%。近年來隨著醫(yī)療及保健政策的落實，妊娠合并風濕性心臟病的比例逐漸下降，而妊娠合并先天性心臟病的比例逐年上升。先天性心臟病是指出生時就已存在的心臟循環(huán)結(jié)構(gòu)或功能的異常，對于嚴重的先天性心臟病如不及時治療，大概率會夭折，健康生長至成年者不多。對于輕型先天性心臟病患者經(jīng)治療后則不對生活構(gòu)成影響。先天性心臟病分類有多種，主要有無分流型、右向左分流型、左向右分流型。無分流型，如Ebstein綜合征、肺動脈或主動脈口狹窄、Marfan綜合征等；右向左分流型，如埃森曼格綜合征、法洛四聯(lián)癥等；左向右分流型，如動脈導管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損等。在孕前評估或孕期診斷妊娠合并先天性心臟病一定要慎重，提高警惕、嚴密監(jiān)測，一旦漏診或誤診都會給母嬰造成不良結(jié)局，增加心理負擔，造成不必要的損害[7]。產(chǎn)后出血是一種發(fā)生可能性極大的分娩期并發(fā)癥，也是造成產(chǎn)婦死亡的最常見的原因。產(chǎn)后出血原因有多方面，比如子宮收縮乏力、凝血功能異常、軟產(chǎn)道裂傷及其他因素，指南中定義產(chǎn)后出血為經(jīng)陰分娩的孕產(chǎn)婦結(jié)束分娩后24 h 內(nèi)陰道出血量大于500 mL；對于剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦結(jié)束分娩后24 h 內(nèi)出血量大于1 000 mL。任何孕產(chǎn)婦均有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血，但存在一種或多種危險因素的孕產(chǎn)婦出血的可能性更大。妊娠合并先天性心臟病、心功能分級是否與產(chǎn)后出血有關(guān)鮮有文獻報道。本研究結(jié)果顯示，研究組妊娠合并先天性心臟病的患者產(chǎn)后出血量明顯高于無合并癥者；研究組中心功能為Ⅲ和Ⅳ級的患者產(chǎn)后出血量，明顯高于心功能Ⅰ和Ⅱ級；而在對照組中，就產(chǎn)后出血量來說，心功能為Ⅲ級和Ⅳ級的患者明顯高于心功能為Ⅰ級和Ⅱ級，提示妊娠合并先天性心臟病者產(chǎn)后出血量大。