王小婕，李學(xué)善，任紅燕 ，蔣麗君

心力衰竭是復(fù)雜的臨床綜合征。在多種原因的作用下心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常改變，從而心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，即稱為心力衰竭[1]。隨著我國人口老齡化程度的加劇，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性肺病等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與此同時醫(yī)療水平也不斷提高，從而患有心臟疾病患者的生存期得以延長，但最終仍有較大部分患者發(fā)展為心衰，導(dǎo)致我國心衰患病率持續(xù)增高[2]。中國心力衰竭患者注冊登記研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者的平均年齡是65歲，住院平均時長為10 d，住院期間病死率為4.1%[3]，其中老年心衰患者尤為居多。沙庫巴曲纈沙坦 (sacubitril/ valsartan)是復(fù)合制劑，由沙庫巴曲(腦啡肽酶抑制劑前體)與纈沙坦(血管緊張素受體阻滯劑)組成，其比例為1∶1。此藥物的作用是阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的同時還抑制腦啡肽酶活性增加循環(huán)中利鈉肽水平，從而起到排鈉利尿、舒張血管等作用。中國心力衰竭診斷和治療指南(2018)對沙庫巴曲纈沙坦在射血分數(shù)減低的心力衰竭(HFrEF)治療中做出Ⅰ類推薦[1]。本研究旨在探究沙庫巴曲纈沙坦治療老年HFrEF的臨床療效以及對左心收縮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2020年12月在本院就診的確診為老年HFrEF患者100例。

1.2 納入標準：①年齡>60 歲；②以中國心力衰竭診斷和治療指南(2018)心衰診斷標準為基準[1]，NYHA心功能分級Ⅱ～ Ⅳ級，左心室射血分數(shù)(LVEF) ≤50%；③肌酐<221 μmol/L；④一般情況尚可，不存在其他致命性疾病；⑤知情同意。

1.3 排除標準：①急性心力衰竭；②對纈沙坦或沙庫巴曲纈沙坦成分過敏；③因藥物不良反應(yīng)而不能耐受口服此藥；④不能嚴格遵醫(yī)囑用藥；⑤中途退出；⑥合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者。按照隨機數(shù)字表法將100例老年心衰患者分為2組：觀察組50例，年齡63～82歲，平均年齡(73.24±3.27)歲，病程1～11年，平均病程(6.22±0.17)年，男性32例，女性18例；對照組50例，年齡61～83歲，平均年齡(74.24±2.21)歲，病程2～10年，平均病程(5.89±0.37)年，男性34例，女性16例。觀察組與對照組患者基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法：2組患者均給予治療基礎(chǔ)疾病、休息、利尿劑、螺內(nèi)酯、β 受體阻滯劑等基礎(chǔ)的抗心力衰竭治療。再此基礎(chǔ)上，對照組給予80 mg纈沙坦，每日1次治療；觀察組初始給予50 mg沙庫巴曲纈沙坦(諾華制藥有限公司)，每日2次，之后再根據(jù)耐受情況逐漸加至200 mg/d，連續(xù)服用3個月。

1.5 觀察指標：①N 端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，在患者治療前和治療3個月后于清晨空腹抽血化驗，采用熒光免疫法測定NT-proBNP水平。②心功能指標6 min步行距離(6 MWD)，由同一醫(yī)師對2組患者分別測量入院時及3個月后復(fù)診時的6 MWD。③心臟超聲相關(guān)指標，主要心功能指標用多普勒超聲診斷儀測定，包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)，治療前后心臟超聲檢查均由固定的一人完成 。④對比患者治療過程中藥物不良反應(yīng)(包括血管性水腫、高鉀血癥、腎損傷、低血壓等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NT-proBNP水平比較：2組治療前NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后與治療前相比，NT-proBNP水平均降低(P<0.05)；觀察組治療后NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后NT-proBNP水平比較

2.2 2組患者6 MWD水平比較：2組治療前6 MWD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組和對照組治療后與治療前相比，6 MWD水平均增高(P<0.05)；觀察組治療后6 MWD水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后6 MWD水平比較

2.3 2組患者治療前后心臟彩超指標比較：2組患者治療前LVEF、LVEDD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后LVEF水平高于對照組(P<0.05)；2組治療前后LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，見表3。

表3 2組患者治療前后心臟彩超指標比較

2.4 2組患者藥物不良反應(yīng)比較：觀察組因癥狀性低血壓停藥2例，對照組1例；2組均未出現(xiàn)無法糾正的高血鉀而致停藥情況，也未發(fā)生血管神經(jīng)性水腫及腎損傷。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計我國心衰患者有450萬例，且心衰的發(fā)生率隨著心血管疾病發(fā)病率的升高持續(xù)上升，這已成為影響人民健康的重大公共衛(wèi)生問題[4]。慢性心竭的發(fā)生、發(fā)展與多方面因素有著緊密的關(guān)系，這些因素有：①神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活；②異常的血流動力學(xué)；③心肌細胞的重塑至心肌肥厚；④肥厚的心肌失代償?shù)取Ｕ驗槿绱?，故需要制定積極有效的方案從多方位治療心衰，以提高療效，從而改善患者預(yù)后[5]。沙庫巴曲纈沙坦治療心衰正是順應(yīng)治療要求，可以從多方面發(fā)揮作用，不僅能夠抑制腦啡肽酶的活性,還可以阻斷促血管生成素Ⅱ與其受體相結(jié)合，從而達到降低血壓的目的，并進一步阻止左室心肌細胞增生，減輕心肌重塑，發(fā)揮治療作用[6]。有研究顯示，與依那普利相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑使HFrEF患者發(fā)生包括心血管疾病死亡和心衰住院在內(nèi)的主要復(fù)合終點風(fēng)險降低20%[7]。

NT-proBNP是目前在臨床上較為公認的評價心力衰竭和心功能嚴重程度的指標，與心衰患者的遠期預(yù)后相關(guān)[8]。PROVE-HF研究顯示，患者接受HFrEF指南建議的藥物治療方案， NT-proBNP指標可以下降，且NT-proBNP的下降程度與疾病預(yù)后、左心室重構(gòu)有中等程度有相關(guān)性[9]。此外，6 MWD、LVEF和LVEDD也是臨床上評價心力衰竭的重要指標。心力衰竭癥狀改善的同時，可使NT-ProBNP下降、左室射血分數(shù)升高以及左心室舒張末徑降低[10]。近年國內(nèi)大量有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦治療老年心力衰竭中的研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片應(yīng)用于老年慢性心衰患者的治療，能夠較為顯著地降低其NT-proBNP值，提高老年慢性心衰患者6 MWD 、LVEF，改善患者的遠期預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療老年HFrEF心衰患者3個月后，觀察組NT-proBNP明顯下降，LVEF明顯升高，6 MWD明顯延長，且藥物不良反應(yīng)少，耐受性較好，與上述研究結(jié)果一致；LVEDD變化不大，考慮與治療時間相對較短，用藥劑量偏低，樣本量少等因素有關(guān)，還需要后續(xù)研究和隨訪進一步證實。總之，沙庫巴曲纈沙坦用于老年心力衰竭患者安全有效，值得在臨床上積極應(yīng)用。