翟翊然 曹麗楠 李偉棟

皮膚鱗狀細胞癌(CSCC)通常起源于表皮細胞或皮膚附屬器，是臨床中常見的皮膚惡性腫瘤，多發(fā)生于老年人，大多數(shù)發(fā)生于頭部、頸部等日光照射部位[1]。在各種皮膚惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌發(fā)病率位居第二，有研究表明CSCC在皮膚惡性腫瘤中占比高達29.4%[2]，因此對于鱗狀細胞癌的研究非常重要。手術(shù)是鱗狀細胞癌常用的治療手段，在無法進行手術(shù)或者手術(shù)無法達到根治時也可以選擇聯(lián)合放療或者單獨放療等[3,4]。近年來皮膚鱗狀細胞癌患者數(shù)量呈上升趨勢，目前的研究表明，腫瘤大小、機體免疫狀態(tài)以及病理學(xué)分類等均可能與預(yù)后有關(guān)[5]，但尚且缺少進一步研究。本研究旨在通過回顧性研究，探討影響皮膚鱗狀細胞癌患者預(yù)后的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年2月至2021年2月在我科接受治療的158例皮膚鱗狀細胞癌患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)過病理學(xué)確診；②臨床病理資料完整且獲得隨訪；排除標準：①癌細胞出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；②伴有嚴重傳染性疾病；③伴有嚴重精神類疾病；④伴有其他嚴重慢性疾病等不適宜參與研究的情況。根據(jù)以上納入及排除標準，共計有80例皮膚鱗狀細胞癌患者納入本次研究。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 一般資料 患者性別、年齡、個人史(包括吸煙史、飲酒史)家族史等一般資料。

1.2.2 病變部位 依據(jù)發(fā)病部位，將其分為頭面部、其他部位。

1.2.3 分化程度 根據(jù)病理學(xué)組織分化程度，分為高分化(Ⅰ級)；中分化(Ⅱ級)；低分化(Ⅲ級)；未分化(Ⅳ級)。

1.2.4 治療方案 根據(jù)治療方式差異分為手術(shù)組、手術(shù)+輔助放療組、放療+化療組；其中手術(shù)治療方式為局部病灶擴大切除術(shù)，切除范圍依據(jù)術(shù)中情況，距腫瘤邊緣外1.5～3.5 cm，如創(chuàng)面過大則采用局部皮瓣修復(fù)。放療方案采用70 Gy中位劑量；化療方案采用奧沙利鉑，化療周期為3個周期。

1.3 隨訪

所有病例均采用門診、電話等實施隨訪，了解患者生存情況，隨訪時間為每2個月進行1次隨訪，隨訪日期截止至2021年2月30日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Log-rank檢驗進行單因素分析，采用Kaplan-Meier法進行總生存分析，采用COX回歸模型進行多因素分析，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60例皮膚鱗癌患者，中位隨訪時間32.5個月。其中男性35例，女性25例，男女之比約為1.29∶1；年齡23～72歲，平均年齡(56.42±15.83)歲；病變部位位于面部33例(55%)，其他部位27例(45%)；病理學(xué)結(jié)果顯示，Ⅰ級28例，Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級11例；單純手術(shù)治療35例，手術(shù)+輔助放療16例，放療+化療9例，見表1。

2.2 單因素分析

以上各項臨床資料的Log-rank單因素分析提示，患者性別(P=0.587)、發(fā)生部位(P=0.816)、吸煙史(P=0.820)、飲酒史(P=0.795)、家族史(P=0.655)與皮膚鱗狀細胞癌患者總生存期無顯著相關(guān)性；而年齡(P=0.015)、分化程度(P=0.001)、治療方案(P=0.034)與患者總生存期有顯著相關(guān)性。單因素分析結(jié)果見表1。

2.3 多因素Cox回歸分析

將年齡、分化程度、治療方案等3個在單因素分析結(jié)果中有差異自變量納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果表明，對于皮膚鱗狀細胞癌患者，年齡≥60歲患者預(yù)后較差；病理分級為I級的患者較II級、III級及IV級患者預(yù)后較好，即高分化的患者預(yù)后較好，而中分化、低分化及未分化患者預(yù)后較差；在治療方案中，進行手術(shù)治療的患者預(yù)后較好，而手術(shù)+輔助放療、放療+化療的患者預(yù)后較差。在以上因素中，病理分級是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，結(jié)果見表2。

表2 皮膚鱗狀細胞癌度因素Cox回歸分析

3 討論

皮膚鱗狀細胞癌是皮膚科常見的惡性腫瘤[6]。盡管皮膚鱗癌屬于惡性腫瘤，但研究顯示，該腫瘤通常為惰性腫瘤，該病患者的5年總生存率約為90%[7]。與基底細胞癌相比較，皮膚鱗癌具有較高的局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、浸潤的風(fēng)險，有些患者就診時局部病變嚴重，甚至伴有不同程度的皮膚局部感染與潰爛，對患者的預(yù)后造成較大的負面影響[8,9]，因此，對皮膚鱗癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療顯得尤其重要，同時，研究皮膚鱗癌患者預(yù)后的影響因素也至關(guān)重要。本研究旨在觀察本科室收治的皮膚鱗癌患者的各項資料及治療方案，以觀察本地區(qū)影響皮膚鱗癌患者的預(yù)后危險因素。

既往的研究認為，皮膚鱗癌男女發(fā)病之比約為1.5∶1，多見于頭頸部等暴露部位[10]。在本研究中，納入研究的患者中男女之比約為1.29∶1，病變部位位于面部的比例為55%，與既往研究結(jié)果類似。通過單因素分析，患者的性別不同、發(fā)病部位不同與預(yù)后無明顯相關(guān)性，但與患者的年齡有關(guān)。文獻表明，長期、大量紫外線照射可引起皮膚角質(zhì)細胞DNA損傷并引發(fā)癌前病變的發(fā)生[11]，因此紫外線是引起皮膚鱗癌發(fā)生的重要致癌因素，這導(dǎo)致頭頸部等暴露部位是皮膚鱗狀細胞癌的高發(fā)部位。但在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，不同部位的皮膚鱗癌與患者預(yù)后并無明顯相關(guān)性。在本研究中，年齡與皮膚鱗癌患者預(yù)后有明顯相關(guān)性，我們認為引起差異的原因主要原因在于，高齡患者(>60歲)體質(zhì)較差，免疫力較低，且老年患者在發(fā)現(xiàn)病變至就診時間隔時間較長，有相當一部分患者已經(jīng)浸潤較深甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，以上種種因素導(dǎo)致高齡患者整體預(yù)后較低齡患者差，但是不排除與本研究樣本量較少以及地域局限性有關(guān)。

高分化鱗狀細胞癌的異型性較小，細胞間可見組織間橋，侵襲一般不明顯，通過手術(shù)治療或手術(shù)+輔助放療通?？梢匀〉幂^滿意的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者預(yù)后較好[12]；而低分化及未分化的皮膚鱗狀細胞癌的組織異型性大，組織間橋少，腫瘤細胞分裂頻繁，腫瘤侵襲嚴重，治療常常難以達到徹底切除，復(fù)發(fā)率較高[13]。有研究顯示，低分化皮膚鱗狀細胞的治愈率約35%，遠低于高分化皮膚鱗癌的88%[14]。與此同時，低分化皮膚鱗癌患者經(jīng)治療后更易發(fā)生復(fù)發(fā)，其轉(zhuǎn)移率約為高分化皮膚鱗癌的兩倍[15]。因此，皮膚鱗癌的病理學(xué)不同分級對患者預(yù)后具有重要影響。在本研究中，通過Log-rank檢驗單因素分析以及Kaplan-Meier法總生存分析表明，高分化皮膚鱗癌的患者治療后的總生存期較未分化鱗癌患者時間長，預(yù)后較好，這與既往的研究結(jié)果相一致。

在目前的臨床工作中，手術(shù)仍然作為治療早期皮膚鱗狀細胞癌的首選方法，放療及化療作為二線治療或者輔助治療[16]。有研究表明，單純的大劑量放療(≥50 Gy)與手術(shù)切除的患者預(yù)后相當[17]。但在本研究中，手術(shù)治療的患者預(yù)后相較于手術(shù)+輔助放療、放療+化療的患者預(yù)后較好，與既往研究存在差異。我們認為，導(dǎo)致這一現(xiàn)象可能有以下原因：首先，納入本研究的樣本量相對較少；其次，本科室在治療皮膚鱗狀細胞癌時首選的治療方案仍然是手術(shù)切除，只有在患者病變本身較嚴重、侵襲明顯以及分化程度低時，選擇手術(shù)治療+術(shù)后輔助放療；在患者體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)時，會選擇非手術(shù)治療方案，即放療+化療，因此，在我科選擇手術(shù)治療的患者相對于其他治療方案的患者預(yù)后較好。

綜上所述，本研究結(jié)合患者自身因素以及臨床方案分析了本地區(qū)皮膚鱗癌患者的預(yù)后影響因素，研究表明患者的年齡，組織分型及不同治療方案是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。但是本研究樣本量相對較少，在治療方案的選擇上有一定主觀因素，仍需要進一步研究。