王 沖 婁曉宇 李明全 劉金寶 孟麗珍 陳 征 翟靜靜

宮頸鱗癌為宮頸癌常見類型，多由人乳頭狀瘤病毒導(dǎo)致，而早期評(píng)估患者病理分期有助于治療方案的制定與患者預(yù)后的改善[1]。目前，影像學(xué)檢查是宮頸癌病情評(píng)估的常用方法，其中B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)能夠直觀顯示腫瘤大小、位置關(guān)系，卻難以有效評(píng)估腫瘤侵犯范圍，需進(jìn)一步探究更合理的診斷方案。磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)具有較好的軟組織分辨能力，還可進(jìn)行多參數(shù)成像，突顯腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)；而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic enhancement，DCE)與擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)為MRI常用的檢測(cè)方式，在臨床診斷中均具有較好的應(yīng)用價(jià)值[2-3]。鑒于此，本研究將探討DCE-MRI、DWI成像及其定量參數(shù)在宮頸鱗癌患者臨床分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，前瞻性選取2018年4月至2020年5月我院收治的86例宮頸鱗癌患者作為研究對(duì)象，且均簽署知情同意書?；颊吣挲g39～66歲，平均(59.71±2.52)歲；臨床表現(xiàn)：陰道流血64例，陰道排液35例，下肢疼痛30例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第八版)》[4]中關(guān)于宮頸鱗癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原發(fā)性宮頸鱗癌；③無精神系統(tǒng)疾病、無意識(shí)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有動(dòng)脈瘤夾；②合并宮頸息肉；③裝有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器。

1.3 方法

(1)選用美國GE公司3.0T超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)與8通道體部相控陣表面線圈，檢查前禁食8 h，適當(dāng)飲水以確保膀胱充盈；檢查時(shí)，患者取仰臥位，呼吸自然放松，掃描范圍為自髂骨上緣至雙側(cè)股骨頸水平。①M(fèi)RI平掃序列包括常規(guī)T1WI和T2WI矢狀面、軸面與冠狀面，層厚為5 mm，層間距為1 mm，TR/TE分別為684 ms/min full、7685 ms/71.3 ms，視野FOV為380 mm×380 mm。②DCE-MRI序列：使用LAVA-FLEX序列，設(shè)備參數(shù)如下：TR 3.8 ms，TE最小，矩陣224×192，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，注射速率為3.5 ml/s，并以同樣流速注射20 ml生理鹽水沖管，整個(gè)掃描過程以病灶為中心重復(fù)掃描，共掃描40個(gè)時(shí)相(預(yù)掃描5個(gè)時(shí)相，從第6個(gè)時(shí)相開始注射對(duì)比劑，共采集35個(gè)增強(qiáng)時(shí)相)，掃描總時(shí)長不低于5 min，每個(gè)時(shí)相用時(shí)9 s。③DWI序列：選擇EPI序列軸位成像，層厚為5 mm，層間距為1 mm，TR/TE為2657 ms/60 ms，擴(kuò)散敏感梯度b值分別為50、800 s/mm2，采集次數(shù)分別為6、10次，掃描時(shí)間為98 s。④將掃描圖像上傳至GE AW 4.6工作站處理，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱影像科醫(yī)師共同閱片并分期，測(cè)量指標(biāo)主要包括：DCE-MRI序列指標(biāo)[容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(volume transfer constant，Ktrans)、容積分?jǐn)?shù)(extracellular volume fraction，Ve)]、DWI序列指標(biāo)[表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)]。(2)于MRI檢查后擇日進(jìn)行手術(shù)，并以手術(shù)病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析DCE-MRI聯(lián)合DWI在宮頸鱗癌患者臨床分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)手術(shù)病理、DCE-MRI與DWI及聯(lián)合診斷宮頸鱗癌患者臨床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)情況，并計(jì)算診斷結(jié)果的一致性，宮頸鱗癌的臨床分期參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，International Federation of Gynecology and Obstetrics)2018；(2)比較不同臨床分期患者Ktrans、Ve、ADC間差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

手術(shù)病理結(jié)果顯示，86例宮頸鱗癌患者中Ⅰ期22例，Ⅱ期41例，Ⅲ期23例。

2.2 DCE-MRI與DWI及聯(lián)合診斷價(jià)值

經(jīng)Kappa一致性度量，DCE-MRI、DWI分別評(píng)估宮頸鱗癌患者臨床分期結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.746、0.742，P=0.000、0.000)；DCE-MRI聯(lián)合DWI評(píng)估宮頸鱗癌患者臨床分期結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.890，P=0.000)。見表1。

表1 DCE-MRI、DWI評(píng)估宮頸鱗癌臨床分期結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比分析/例

2.3 不同臨床分期患者的MRI圖像對(duì)比

臨床分期為Ⅲ期的宮頸鱗癌患者Ktrans、Ve均高于Ⅱ期患者，ADC低于Ⅱ期患者；且Ⅱ期患者Ktrans、Ve均高于Ⅰ期患者，ADC低于Ⅰ期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床分期患者的MRI圖像對(duì)比

3 討論

宮頸鱗癌早期無特異性臨床癥狀，晚期可能侵犯或壓迫鄰近器官，故早期評(píng)估宮頸鱗癌患者臨床分期對(duì)治療方案的制定具有重要意義[5]。目前，影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查為臨床評(píng)估宮頸鱗癌病情進(jìn)展的常用方法，其中B超能夠結(jié)合血流特點(diǎn)辨別宮頸受損程度，但容易受腸道氣體等多方面因素的影響[6]；而CT雖具有更高的圖像顯示清晰度，但X射線檢查所帶來的電離輻射不利于患者接受；此外，陰道鏡檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸的血管、組織等微小病變，但該診斷方式具有較強(qiáng)的侵入性，患者依從性較差，仍需進(jìn)一步探究更全面的診斷方案。

MRI是一種基于氫原子核的成像方式，能夠采用二維、三維等模式觀察病灶情況；同時(shí)，MRI還具有脂肪抑制技術(shù)，能夠減少運(yùn)動(dòng)偽影、化學(xué)位移偽影，抑制脂肪組織信號(hào)，對(duì)軟組織表現(xiàn)反差較為明顯，進(jìn)而有效鑒別病灶類型，評(píng)估腫瘤侵犯程度，為明確病變性質(zhì)提供更豐富的影像信息[7-8]。此外，該診斷方式具有無輻射、可重復(fù)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，利于患者接受。DCE是一種通過注射對(duì)比劑來評(píng)估腫瘤血管情況的成像方法，不僅可通過異常強(qiáng)化的病變形態(tài)學(xué)特征反映病變內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)及周邊組織侵犯，還能夠利用兩室模型獲得可反映局部關(guān)注功能的量化參數(shù)值[9]。而DWI是目前唯一能觀察到活體分子微觀運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性檢測(cè)方式，可通過觀察組織中水分子的彌散速度，反映機(jī)體組織空間組成的信息與病理情況[10]；同時(shí)，DWI對(duì)細(xì)胞密度、細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性等細(xì)小環(huán)境的變化較為敏感，采用DWI可精確區(qū)分不同組織類型的微環(huán)境差異，明確腫瘤的臨床分期[11]。本研究經(jīng)Kappa一致性度量顯示，DCE-MRI聯(lián)合DWI評(píng)估宮頸鱗癌患者臨床分期結(jié)果和手術(shù)病理結(jié)果的一致性高于各單項(xiàng)檢測(cè)，提示DWI與DCE聯(lián)合檢測(cè)可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床分期為Ⅲ期的宮頸鱗癌患者Ktrans、Ve均高于Ⅱ期患者，ADC低于Ⅱ期患者，且Ⅱ期患者Ktrans、Ve均高于Ⅰ期患者，ADC低于Ⅰ期患者，表明臨床可結(jié)合MRI中不同圖像特征對(duì)宮頸鱗癌的病理分期進(jìn)行有效評(píng)估。這可能是由于高分期的腫瘤細(xì)胞生長活躍，排列密集，細(xì)胞外空間明顯減小，進(jìn)而導(dǎo)致組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，故ADC值較低[12]。而Ktrans可反映對(duì)比劑由血管內(nèi)向血管外滲透的速率，Ve表示部分細(xì)胞外血漿滲出容量，而低分化腫瘤生長速度較快，新生血管排列紊亂無序，致使內(nèi)皮細(xì)胞間空隙增大，血管通透性增加，因此臨床分期高的宮頸鱗癌患者Ktrans、Ve水平明顯高于分期較低的患者。但本研究在數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)容易受腫瘤囊變、壞死及出血的影響，且樣本量較小，均為鱗癌患者，未能對(duì)不同病理類型進(jìn)行比較，研究結(jié)果具有一定局限性，仍需更多病例充分驗(yàn)證，明確DCE-MRI聯(lián)合DWI的診斷價(jià)值。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI在宮頸鱗癌患者臨床分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值較高，臨床可結(jié)合DCE-MRI與DWI圖像特點(diǎn)評(píng)估患者臨床分期情況，并制定針對(duì)性的治療方案以改善患者預(yù)后。