王曉霞 李富琴 黃 亮

子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)臨床常見良性腫瘤，又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤，多見于30～50歲女性，發(fā)病率為20%～40%，而手術(shù)病理標(biāo)本中檢出率高達(dá)77%[1]。有研究表明，子宮平滑細(xì)胞的增生是誘導(dǎo)子宮肌瘤發(fā)生的主要原因之一，患者常表現(xiàn)為下腹包塊、疼痛、白帶異常、月經(jīng)多或出血不規(guī)律等，對(duì)患者生殖、循環(huán)系統(tǒng)危害重大，且0.4%～0.8%的子宮肌瘤有惡變?yōu)樽訉m肉瘤的可能[2-3]。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為治療子宮肌瘤的經(jīng)典術(shù)式，因患者術(shù)后康復(fù)快、腹部無明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，但其縫合瘤腔、止血等操作難度較大，因而可能對(duì)患者造成不必要的傷害，對(duì)手術(shù)結(jié)局產(chǎn)生較大的影響[4]。為對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，手術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)(DDI)[5]于2006年正式發(fā)表，但目前鮮有關(guān)于DDI與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后結(jié)局之間聯(lián)系的報(bào)道。因此選取100例在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者為研究對(duì)象，研究DDI對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月期間在我院腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者100例為研究對(duì)象，按照DDI評(píng)分將患者分為A組(DDI評(píng)分≤4分，47例)、B組(DDI評(píng)分為5～7分，43例)、C組(DDI評(píng)分≥8分，10例)。其中A組年齡19～55歲，平均(35.67±6.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～23 kg/m2，平均(21.74±1.34)kg/m2；孕次0～2次，平均(1.01±0.39)次；月經(jīng)周期26～31 d，平均(29.15±4.32)d；閉經(jīng)3例。B組年齡18～54歲，平均(34.97±5.98)歲；BMI 19～22 kg/m2，平均(20.79±1.23)kg/m2；孕次0～2次，平均(1.23±0.41)次；月經(jīng)周期為25～31 d，平均(29.01±4.12)d；閉經(jīng)4例。C組年齡19～54歲，平均(33.98±5.67)歲；BMI 20～23 kg/m2，平均(21.81±1.42)kg/m2；孕次1～2次，平均(1.33±0.43)次；月經(jīng)周期26～30 d，平均(28.79±3.89)d；閉經(jīng)2例。三組患者年齡、BMI等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①子宮肌瘤患者經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)等確診；②擬行腹腔鏡切除子宮肌瘤患者；③知情同意并簽署知情同意書；④患者基礎(chǔ)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有重大手術(shù)史；②合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心肺功能不全患者；③伴有嚴(yán)重心理障礙，嚴(yán)重心腦血管病史、精神病史以及阿片類藥物成癮史；④有手術(shù)禁忌癥；⑤凝血功能異常；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏患者。

1.4 方法

1.4.1 DDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]①肌瘤部位：突向漿膜記1分，位于肌壁間記3分，突向粘膜記5分,漿膜下廣基0分，無基1分；②肌瘤大?。?～7 cm 1分，8～10 cm 2分，>10 cm 4分，肌壁間碎石樣肌瘤8分；③包膜類型：Ⅰ型1分，Ⅱ型2分；④肌瘤數(shù)量：≤5個(gè)2分，6～10個(gè)4分，≥11個(gè)6分；⑤肌瘤囊性病變：無0分，有2分；⑥內(nèi)膜異位癥：無0分，有1分；⑦子宮肌腺癥；無0分，有8分。

1.4.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選取患者臍上緣附近為第1穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入腹腔鏡。囑患者轉(zhuǎn)換為頭低臀高位并于患者左、右下腹進(jìn)行穿刺，作第2、3、4穿刺點(diǎn)，于各穿刺點(diǎn)內(nèi)置入對(duì)應(yīng)所需器械。采用單極電凝針于患者肌瘤基底部及包膜內(nèi)注射垂體后葉素或縮宮素，再使用單極電凝刀于肌瘤突出最明顯處的肌瘤薄膜上行縱向且與肌瘤直徑等長的切口，直到子宮肌瘤表面(對(duì)于較大肌瘤患者，采用梭形切口)，再使用有齒抓鉗將肌瘤夾起，對(duì)其進(jìn)行單極電凝或者雙極電凝分離，蒂部采用雙極電凝凝固。采用子宮旋切器粉碎肌瘤，經(jīng)左下腹15 mm切口取出。

1.5 觀察指標(biāo)

①肌瘤和子宮大小?；颊咝g(shù)前進(jìn)行B超檢查，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生對(duì)患者肌瘤數(shù)量、大小、最大直徑及位置進(jìn)行確診。同時(shí)對(duì)患者行婦科雙合診或三合診檢查，并以孕周表示患者子宮大小。本研究中肌瘤數(shù)量主要由B超檢查及術(shù)中所見確定，患者均未行核磁共振檢查；②手術(shù)時(shí)間。從成功麻醉開始計(jì)時(shí)，直到患者手術(shù)結(jié)束腹部縫合完畢；③術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中出血量。記錄患者手術(shù)結(jié)束至肛門第一次排氣時(shí)間及術(shù)中出血量；④術(shù)后血紅蛋白下降情況。分別于術(shù)前1天及術(shù)后1天取患者空腹靜脈血2 ml，離心處理后置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存代用，選用XN系列血球分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測患者手術(shù)前后血清中血紅蛋白含量，計(jì)算血紅蛋白下降值；⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)三組患者腹痛、出血、感染、尿頻發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件22.0版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間對(duì)比采用多變量方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較

B、C組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值均顯著高于A組(P<0.05)，C組上述指標(biāo)均顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況比較

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，顯著低于B、C組的23.26%、40.00%(P<0.05)；B組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.26%，顯著低于C組的40.00%(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3 討論

子宮肌瘤學(xué)名為子宮平滑肌瘤，是良性的病變，患者臨床包括異常子宮出血、下腹疼痛、不孕不育、痛經(jīng)等[7]。目前臨床治療子宮肌瘤主要采用手術(shù)、藥物及基因治療3種方式，其中藥物治療局限性較大，如對(duì)患者身體狀況、肌瘤大小及部位均有一定的要求，且藥物治療效果較差，副作用較大，長期使用給患者身體健康帶來較大損害；手術(shù)方式治療子宮肌瘤痊愈率較高，是子宮肌瘤患者首選治療方式[8-9]。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡技術(shù)正處于不斷完善且漸趨成熟的階段，因此腹腔鏡下子宮剔除術(shù)在臨床婦科應(yīng)用逐漸廣泛，但目前鏡下操作依舊存在較多問題，如具有空間局限性等，這無疑增大了子宮肌瘤剔除術(shù)的難度，因此無法保證高難度操作環(huán)境下的手術(shù)質(zhì)量，與腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)初衷相悖[10-11]。因此，對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，對(duì)手術(shù)醫(yī)生正確評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可行性，保障手術(shù)質(zhì)量具有重要意義，因此本文將對(duì)此進(jìn)行深入研究。

DDI評(píng)分系統(tǒng)通過對(duì)患者肌瘤特征、合并癥等因素進(jìn)行綜合考慮，準(zhǔn)確分析出其對(duì)手術(shù)難度影響的特點(diǎn)如下：(1)準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)肌瘤特征，并明確不同肌瘤特征為手術(shù)帶來的影響。①肌壁間肌瘤分型：其中Ⅰ型突向漿膜，剔除肌瘤相對(duì)容易；Ⅱ型位于肌壁間，肌瘤剔除過程較Ⅰ型復(fù)雜；Ⅲ型突向粘膜，其生長深入宮腔，瘤體切除難度較大，縫合難度也相應(yīng)增加，同時(shí)對(duì)宮腔損傷程度較大。②明確界定肌瘤大?。杭”陂g"碎石樣"肌瘤直徑往往<3cm，如同碎石彌散于子宮肌層，剔除難度較大，且術(shù)中查探時(shí)易出現(xiàn)紕漏，導(dǎo)致剔除不徹底，出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，同時(shí)其剔除后會(huì)形成多個(gè)瘤腔，使縫合難度增大；③包膜分型：Ⅰ型包膜周邊血管稀少，且其與肌瘤粘連較為疏松，易切除。Ⅱ型包膜周邊血管錯(cuò)綜復(fù)雜，且其于肌瘤粘連緊密，導(dǎo)致切除難度大，切除時(shí)出血量多；④肌瘤變性：肌瘤囊性病變可導(dǎo)致肌瘤質(zhì)地變軟，增大瘤體剔除難度；(2)不同合并癥對(duì)手術(shù)難度的影響。合并內(nèi)膜異位癥及子宮肌腺癥可導(dǎo)致盆腔黏連，肌瘤包膜與周圍組織粘連緊密，界限不清，模糊瘤體切除線路，增大瘤體切除難度；(3)重視施術(shù)者水平對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響。施術(shù)者技術(shù)越嫻熟，可勝任難度越大的手術(shù)，技術(shù)一般者不適宜選擇大難度手術(shù)，避免給患者帶來不必要的損傷[12-16]。

本研究結(jié)果顯示，A組90min內(nèi)手術(shù)完成率遠(yuǎn)大于B組，B組90min內(nèi)手術(shù)完成率遠(yuǎn)大于C組，表明隨著DDI分值的升高，手術(shù)時(shí)間明顯延長。王偉等[17]通過對(duì)276例子宮肌瘤患者進(jìn)行觀察研究后發(fā)現(xiàn)，DDI分值與腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)長成正比，表明DDI分值對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)間具有一定的指導(dǎo)作用，DDI分值越低，手術(shù)難度越低，故而完成手術(shù)所需時(shí)間短。本研究結(jié)果還顯示A組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于B組，B組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著低于C組，與王佳佳等[18]研究結(jié)果一致，表明DDI分值對(duì)患者術(shù)中情況有一定指導(dǎo)作用。其原因是，DDI分值高，往往由肌瘤特征、肌瘤大小及包膜類型復(fù)雜，肌瘤變形程度高、并發(fā)癥多、施術(shù)者水平一般等因素造成，顯著增大手術(shù)難度；而肌瘤特征、包膜類型復(fù)雜等均可導(dǎo)致患者術(shù)中創(chuàng)傷大，使造成術(shù)中出血量增多，血紅蛋白下降值升高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，肛門排氣時(shí)間變長。本研究還顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組，表明DDI評(píng)分對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生具有指導(dǎo)作用。其原因可能與患者術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)，DDI評(píng)分越高，手術(shù)難度越大，患者術(shù)中創(chuàng)傷越大，故而增大并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，DDI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后結(jié)局具有指導(dǎo)意義。當(dāng)DDI評(píng)分較高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低手術(shù)難度，以縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者術(shù)中情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。