郭 攀 張 芬 張彥平 徐 臻

子宮腺肌病(AM)是婦科常見(jiàn)病，以痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、子宮體積增大等為主要臨床表現(xiàn)。AM發(fā)病群體主要集中在40～50歲人群中，近年來(lái)呈年輕化趨勢(shì)，可能與人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率等升高有關(guān)[1]。以往臨床多采用全子宮切除術(shù)(TH)治療AM，但隨著該病發(fā)病群體的年輕化，越來(lái)越多的患者對(duì)保留子宮及生育能力具有強(qiáng)烈的愿望，故TH難以滿足患者需求。腹腔鏡下病灶切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床廣泛認(rèn)可[2]。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)(UAB)能夠使子宮病變?nèi)毖乃?，可有效控制疾病發(fā)展。然而AM病灶與周圍正常肌層之間界限并不明顯，病灶切除較為困難，單一應(yīng)用上述治療方案術(shù)后復(fù)發(fā)率控制并不理想。鑒于此，本研究探討在AM患者中聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡下病灶切除與UAB治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018年1月至2020年1月收治的AM患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。對(duì)照組年齡33～53歲，平均年齡(40.26±2.18)歲；孕次1～4次，平均孕次(2.08±0.34)次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(1.56±0.26)次；病程1～5年，平均病程(2.45±0.54)年。觀察組年齡35～51歲，平均年齡(40.23±2.16)歲；孕次1～4次，平均孕次(2.10±0.32)次；產(chǎn)次1～4次，平均產(chǎn)次(1.58±0.24)次；病程1～5年，平均病程(2.43±0.49)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；重要臟器功能障礙者；生長(zhǎng)系統(tǒng)畸形者；近半年有腹部手是史者；近3個(gè)月使用激素類藥物治療者。

1.3 方法

觀察組行腹腔鏡下病灶切除+UAB：取患者頭低臀高位，氣管插管全身麻醉，做一長(zhǎng)約1 cm左右切口于臍周，置入氣腹針后充氣，保持10～13 mmHg腹腔壓力；分別做0.5 cm的切口于下腹部?jī)蓚?cè)，將手術(shù)器械置入，腹腔鏡下觀察子宮及病灶位置、范圍；切開(kāi)闊韌帶后葉，腹膜切開(kāi)并分離至宮旁，采用鈦夾夾閉阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，從突起處線性切開(kāi)子宮肌層，使用腹腔鏡剪切除病灶并送病理檢查；松解盆腔黏連，剔除卵巢異位囊腫或子宮肌瘤，縫合切口。對(duì)照組未行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷外，其余操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果：于術(shù)后12個(gè)月評(píng)估，顯效：主要癥狀和體征消失；有效：次要癥狀和體征緩解；無(wú)效：主要癥狀和體征無(wú)改善。顯效+有效=總有效。②卵巢功能：于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月抽取患者5 ml肘正中靜脈血，離心分離取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)及黃體生成激素(LH)。③子宮體積、痛經(jīng)及經(jīng)期：其中子宮體積于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用B超測(cè)量子宮3個(gè)過(guò)圓形球體的橫截直徑，分別計(jì)A、B、M，子宮體積=(ABMπ/6)cm3；痛經(jīng)評(píng)測(cè)于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[3]評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越高，癥狀越劇烈，由患者依據(jù)自身疼痛程度自評(píng)。④復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 卵巢功能

兩組術(shù)前、術(shù)后FSH、E2、LH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢功能比較

2.3 子宮體積、痛經(jīng)及經(jīng)期

兩組術(shù)后子宮體積、VAS評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)期短于術(shù)前，且觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮體積、痛經(jīng)及經(jīng)期比較

2.4 復(fù)發(fā)情況

隨訪12個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為22.50%(9/40)，高于觀察組的4.26%(2/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.512，P=0.011)。

3 討論

AM是子宮良性病變，病因至今尚不十分明確，臨床普遍認(rèn)為與免疫因素、遺傳因素、激素水平失衡等因素有關(guān)。外科手術(shù)后是現(xiàn)階段治療AM的主要手段，TH可有效清除病灶組織，但對(duì)于有保留子宮愿望的女性而言則難以接受，會(huì)對(duì)其身心健康造成不利影響[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮是人體重要器官，可產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，子宮切除會(huì)影響卵巢血液供應(yīng)，子宮保留可減少盆底松弛，保留卵巢和子宮功能[6-7]。因此，尋找一種可有效保留子宮，又能最大程度保證治療效果、降低復(fù)發(fā)率的方法尤為重要。

腹腔鏡下病灶切除屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅對(duì)子宮病變部位進(jìn)行切除，對(duì)機(jī)體損傷較小，且腹腔鏡下可全面探查盆腔情況，有助于發(fā)現(xiàn)其他病變或粘連組織以便及時(shí)進(jìn)行治療，可顯著提高治療效果[8-9]。然而單純行該術(shù)式治療效果不夠持久，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。研究表明，UAB可造成入侵子宮肌層的病灶處于缺氧、缺血狀態(tài)，最終導(dǎo)致病灶壞死[10]。UAB已被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療中，取得顯著的治療效果，并可有效降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分、子宮體積低于對(duì)照組，經(jīng)期短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組術(shù)前、術(shù)后促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)及黃體生成激素(LH)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在AM患者中聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡下病灶切除與UAB治療效果較佳，可緩解痛經(jīng)，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，縮小子宮體積，降低復(fù)發(fā)率，且不會(huì)影響卵巢功能。賴影等[11]研究顯示，在AM患者中應(yīng)用腹腔鏡下病灶切除與UAB治療可緩解痛經(jīng)程度，縮小子宮體積，且對(duì)卵巢功能功能基本無(wú)影響，與本研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，子宮病灶組織可產(chǎn)生前列腺素類物質(zhì)，從而誘發(fā)子宮收縮，導(dǎo)致痛經(jīng)[12]。UAB通過(guò)阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可使病灶組織缺氧、缺血而壞死，抑制前列腺素生成，減輕患者痛經(jīng)癥狀。同時(shí)該術(shù)式可減少子宮動(dòng)脈血液供應(yīng)，進(jìn)而減少月經(jīng)量，改善經(jīng)期。腹腔鏡下病灶切除與UAB治療AM可保留子宮完整性，保護(hù)卵巢，保全患者生育功能，利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在AM患者中應(yīng)用腹腔鏡下病灶切除與UAB治療效果較佳，可縮小子宮體積，改善經(jīng)期和痛經(jīng)，降低復(fù)發(fā)率，保留卵巢功能，值得推廣。