理 紀(jì) 周世云

低位直腸癌發(fā)生率約占直腸癌的75%，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘、腹痛、腹瀉、食欲減退、血便等多種不良正裝，嚴(yán)重?fù)p害患者消化系統(tǒng)[1]。手術(shù)是治療低位直腸癌的重要手段，治療目的在于根治病灶，保留肛門功能。腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)是治療本病的有效、微創(chuàng)術(shù)式，解決了因盆腔狹窄、肥胖癥等困難骨盆條件手術(shù)難度大的問題，但術(shù)后多行超低位或低位吻合，一定程度上對患者的術(shù)后排便功能造成影響[2]。本研究旨在分析腹腔鏡輔助TaTME治療低位直腸癌患者術(shù)后排便功能及其相關(guān)影響因素，為臨床制定相應(yīng)的防治措施提供參考。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年7月在我院行腹腔鏡輔助下TaTME術(shù)治療的64例低位直腸癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸腺癌；腫瘤下緣距肛緣≤6 cm；年齡18～80歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：重新造口或未關(guān)閉造口；行腹會陰切除術(shù)或未行吻合；術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)全身轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 同一組醫(yī)生在全麻下對入組患者實施腹腔鏡輔助下TaTME術(shù)治療，取仰臥位，取常規(guī)5孔法手術(shù)，在臍部上穿刺建立氣腹，對直腸系膜游離，在腸系膜下動靜脈根部夾閉血管，對脾曲游離，裁剪系膜，對直腸上段系膜充分游離后。為便于經(jīng)肛操作對腹腔游離平面標(biāo)志游離，留置紗條，包繞游離直腸系膜遠(yuǎn)側(cè)。消毒會陰部，充分?jǐn)U肛，對直腸腔用稀釋碘伏溶液沖洗，將肛門拉鉤置入，距腫瘤約1.5 cm處對腸腔實施荷包縫合，用稀釋碘伏沖洗。連接灌注CO2，確保壓力為12 mmHg，CO2管道連接用醫(yī)用無菌手套以作為壓力緩沖裝置。腹腔鏡下對下方環(huán)形切口直腸壁縫合，進(jìn)入直腸周圍間隙后，自上而下用電鉤實施逆行游離，避免損傷周圍臟器和盆腔壁自主神經(jīng)。腹部操作與經(jīng)肛操作平面在腹腔紗條標(biāo)記處匯合。按照系膜肥厚和腫瘤直徑情況選擇性實施預(yù)防造口，將直腸殘端提出，切除，對肛管或結(jié)腸直腸吻合后，常規(guī)回腸預(yù)防性造口，術(shù)后3個月回納。

1.2.2 資料收集 以調(diào)查問卷、訪談的方式收集入組患者相關(guān)資料，包括性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑、腫瘤分期、合并基礎(chǔ)疾病(血脂異常、糖尿病、高血壓)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、會陰部手術(shù)時間、總手術(shù)時間、肛門括約肌損傷和術(shù)后尿管拔除時間、病理學(xué)標(biāo)本直徑等)、術(shù)后排便功能等。術(shù)后3個月，使用低位前切除綜合征(LARS)量表評估患者排便功能，分值為0～42分，分值≤20分表示無LARS，>20分表示有LARS，即存在排便功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能及影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能

64例中術(shù)后3個月發(fā)生LARS 40例(62.50%)。

2.2 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能相關(guān)影響因素分析

2.2.1 單因素 有LARS組腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷比例高于無LARS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、BMI、年齡、腫瘤分期、合并基礎(chǔ)疾病和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能相關(guān)影響因素單因素分析(例，%)

2.2.2 多因素 以單因素中有統(tǒng)計學(xué)差異變量作為自變量，腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后發(fā)生排便功能作為因變量，實施多因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能的高危因素(OR>1，P<0.05),見表3。

表2 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能相關(guān)因素單因素分析

表3 腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能相關(guān)影響因素多因素分析

3 討論

低位直腸癌發(fā)生與高脂肪、遺傳、憋大小便、不健康飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，治療關(guān)鍵在于根治、保肛[3]。TaTME是以TME為基礎(chǔ)，經(jīng)肛路徑完成TME手術(shù)，能夠降低困難骨盆所致的手術(shù)難度，同時腹腔鏡輔助下操作能夠放大視野，便于術(shù)者精準(zhǔn)辨認(rèn)，一定程度上消除術(shù)野盲區(qū)，對盆腔生殖神經(jīng)的識別與保護(hù)更確切，療效確切，被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌治療[4]。但因術(shù)中經(jīng)肛留置操作平臺需擴(kuò)肛將操作肛管置入，待TME完成后需對患者實施超低位或低位吻合以重建消化道，會對患者排便和貯便功能造成嚴(yán)重影響，術(shù)后易出現(xiàn)LARS，對患者的生命質(zhì)量造成不良影響。本研究結(jié)果提示腔鏡輔助TaTME術(shù)后LARS發(fā)生率較高。故早期了解腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能的相關(guān)影響因素，指導(dǎo)臨床制定針對性的預(yù)防措施，對降低LARS 發(fā)生率至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響腹腔鏡輔助TaTME術(shù)后排便功能的高危因素。分析原因在于：①腫瘤直徑≥5 cm。腫瘤直徑大會引起空間效應(yīng)，對直腸下端系膜游離時部分盆底神經(jīng)叢會被能量器械損傷，或經(jīng)肛門實施荷包縫合位置過低，對肛門括約肌造成不良影響，影響術(shù)后排便功能[5-6]。②吻合口距肛緣距離<2 cm。吻合口位置距離肛緣距離越小，則原有結(jié)構(gòu)保留越少，會加大術(shù)后肛門周圍組織改變，進(jìn)而提高排便功能異常發(fā)生率。③肛門括約肌損傷。肛門括約肌損傷會對直腸內(nèi)水分吸收造成不良影響，可能會造成直腸負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，影響直腸排便功能[7-8]。

綜上所述，腔鏡輔助TaTME術(shù)后LARS發(fā)生率較高，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響其高危因素，臨床需加以重視。