王建園 謝秋莉 申 晶

肝癌(HCC)是腫瘤科常見惡性腫瘤，病毒性肝炎是HCC形成的一大誘因，其侵襲轉(zhuǎn)移能力極強(qiáng)，對放、化療敏感性較差，故手術(shù)是治療其最有效、最主要的手段[1]。隨著對HCC研究的不斷深入，臨床上各種手術(shù)治療方案層出不窮，主要包括楔形肝切除術(shù)、不規(guī)則肝切除術(shù)、解剖性肝切除術(shù)等，加之醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，使得外科切除肝腫瘤的水平不斷提高，大大提高HCC患者的治療效果[2-3]。近年來，精準(zhǔn)手術(shù)切除理念依托于生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)應(yīng)用而生，其具有預(yù)見性、確定性和可控性，HCC的治療迎來以"精準(zhǔn)"為特征的新時(shí)代。鑒于此，本研究分析精準(zhǔn)手術(shù)切除理念治療HCC的預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，以為臨床治療提供可靠的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)最大肝細(xì)胞保護(hù)和最小創(chuàng)傷侵襲?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2017年12月我院收治的128例HCC患者，按照手術(shù)方法分為兩組，各64例。對照組男性42例，女性22例；年齡26～69歲，平均年齡(45.59±4.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.78±1.25)kg/m2；腫瘤直徑5～15 cm，平均直徑(9.70±1.25)cm；Chid-Pugh分級：A級57例，B級7例。觀察組男性43例，女性21例；年齡27～70歲，平均年齡(45.62±4.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.84±1.27)kg/m2；腫瘤直徑6～14 cm，平均直徑(9.65±1.23)cm；Chid-Pugh分級：A級58例，B級6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)性HCC；年齡20～70歲；腫瘤破壞體積≤標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的30%；腫瘤僅限于肝臟的一葉或一段內(nèi)，可整塊切除；腫瘤數(shù)目<3個(gè)；臨床病歷資料完整；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；不符合手術(shù)適應(yīng)癥者；無法耐受手術(shù)治療者。

1.3 方法

對照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，將肝源韌帶、鐮狀韌帶、左右肝三角韌帶依次切斷，用電凝刀在距離腫瘤邊緣1～2 cm劃定預(yù)切除線，采用Pringie法將肝臟血流阻斷，一次阻斷20 min，5 min后再打開，切除腫瘤，切除過程中可采用鉗夾、電凝、刮吸等方法，結(jié)扎、縫合血管和膽管殘端。檢查無出血或膽漏，放置引流管。觀察組采用精準(zhǔn)手術(shù)切除理念治療，解剖第一肝門，游離。結(jié)扎肝葉的肝動(dòng)脈和門靜脈分支，超聲刀定位腫瘤附近主要肝靜脈，電刀標(biāo)記缺血性，切除面以肝靜脈異向確定。肝臟平面采用電刀標(biāo)記，在切緣兩側(cè)縫合牽引線。分離前，控制中心靜脈壓在5 cm H2O以下。從淺入深、從前向后使用超聲刀逐漸分離肝臟組織，絲線結(jié)扎并離斷直徑>3 mm血管，雙極電凝直徑切除凝固切除直徑<3 mm的血管，縫合膽漏點(diǎn)和出血?jiǎng)?chuàng)面。切除腫瘤后，仔細(xì)檢查肝臟創(chuàng)面，無出血或膽漏，放置引流管。術(shù)后1 d所有患者開始進(jìn)食，從液體、半流質(zhì)逐漸向正常飲食過渡，并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。收集整體患者性別、甲胎蛋白、乙肝表面抗原(HbsAg)、Chid-Pugh分級、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血、腫瘤分化程度等一般資料，分析預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 生存率

術(shù)后隨訪3年，對照組術(shù)后1、3年生存率為68.75%(44/64)、35.93%(23/64)，觀察組術(shù)后1、3年生存率為84.38%(54/64)、68.75%(44/64)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.354、13.812，P=0.037、0.000)。

2.2 預(yù)后單因素分析

兩組性別、甲胎蛋白、HbsAg、Chid-Pugh分級比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血、腫瘤分化程度、R0切除比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 預(yù)后單因素分析(例，%)

2.3 預(yù)后多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血、腫瘤高分化、R0切除均是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

HCC惡性程度高，生存期短，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其死亡率位居惡性腫瘤第3位，是威脅人類生命安全的重要疾病之一[4-5]。外科手術(shù)是現(xiàn)階段治療HCC的主要手段，加之手術(shù)技能的提高，肝臟腫瘤切除術(shù)受到越來越多的患者青睞。傳統(tǒng)手術(shù)治療HCC患者主要是憑肝臟表面解剖標(biāo)記和經(jīng)驗(yàn)切除腫瘤，難以達(dá)到R0切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，“精準(zhǔn)手術(shù)切除”這一理念被提出，徹底切除腫瘤病灶、最小創(chuàng)傷侵襲、最大量保存殘肝是其核心目標(biāo)。

精準(zhǔn)手術(shù)切除包括術(shù)前評估與規(guī)劃、手術(shù)實(shí)施和術(shù)后康復(fù)，術(shù)前通過三維重建圖像精準(zhǔn)評估腫瘤位置及腫瘤與重要脈管系統(tǒng)的關(guān)系，準(zhǔn)確評估安全肝切除范圍，降低術(shù)后肝功能衰竭和肝功能不全的發(fā)生率，手術(shù)實(shí)施過程中可幫助術(shù)者準(zhǔn)確的清除病灶，達(dá)到R0切除，術(shù)后給予康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3年生存率均較對照組高，提示精準(zhǔn)手術(shù)切除有利于腫瘤的根治，可提高患者生存時(shí)間。李江斌等[8]采用精準(zhǔn)手術(shù)切除理念治療HCC患者，結(jié)果顯示精準(zhǔn)手術(shù)治療的患者1年和3年累積生存率分別為85%、70%，傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者1年和3年累積生存率分別為71%、36%，與本研究結(jié)果一致，說明精準(zhǔn)手術(shù)切除有效延長生存時(shí)間。復(fù)發(fā)是影響HCC預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中輸血、腫瘤高分化、R0切除是影響預(yù)后的影響因素，亦是影響預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合研究結(jié)果分析，在行精準(zhǔn)手術(shù)切除治療HCC患者時(shí)，在最大限度的切除腫瘤的同時(shí)還應(yīng)考慮剩余肝功能的儲(chǔ)備，并依靠綜合治療高危因素以延長患者生存時(shí)間[9-11]。腫瘤侵犯到血管多提示有轉(zhuǎn)移或腫瘤分期較晚，術(shù)中輸血會(huì)干擾宿主的免疫功能，必定預(yù)后較差[12]。

綜上所述，HCC患者應(yīng)用精準(zhǔn)手術(shù)切除理念治療有助改善預(yù)后，延長患者生存時(shí)間，對HCC患者的治療具有重要的意義。