孟書平 蔡元元 王影杰 劉培璐 朱賀來 王青梅

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全球范圍內(nèi)臨床最為常發(fā)的惡性腫瘤之一，也是肝硬化患者的主要病死原因[1]。外科手術(shù)仍是治療HCC的有效手段，其中肝部分切除術(shù)能取得較好的手術(shù)效果，但因肝臟血流豐富且質(zhì)地脆弱，手術(shù)時容易出血，因此術(shù)前備血、術(shù)中乃至術(shù)后輸血仍是該類手術(shù)必備的安全保障措施[2-3]。然而，有部分HCC患者在大量輸血過后會發(fā)生低鈣血癥，在降低手術(shù)效果的同時也給患者術(shù)后恢復(fù)帶來不良影響?；诖耍狙芯糠治鯤CC手術(shù)患者大量輸血患者發(fā)生低鈣血癥的影響因素，旨在為臨床防治低鈣血癥提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院2018年9月～2019年4月實(shí)施HCC手術(shù)大量輸血的104例患者的臨床資料。其中男性54例、女性50例，年齡40～78歲，平均(58.85±6.02)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理組織學(xué)確診；患者病例資料完整；均成功實(shí)施肝部分切除術(shù)治療且圍術(shù)期內(nèi)進(jìn)行大量輸血(24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過18 U或24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液超過0.3 U/kg)；入組前未服用維生素D及含鈣藥物。(2)排除指標(biāo)：患心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變；免疫功能異常；合并其他惡性腫瘤；合并菌血癥、感染性休克；合并骨質(zhì)疏松、甲狀腺疾病。

1.3 方法

1.3.1 低鈣血癥診斷 在患者大量輸血后1～5 d采集患者空腹肘部靜脈血5 ml，上下顛倒混合后采用4000 r/min的離心速度及10 cm的離心半徑離心處理10 min后分離出上層血清，使用全自動生化分析儀(德國羅氏診斷有限公司，型號：Modular P800)以及上海長征公司提供的血清鈣試劑以甲基百里香酚藍(lán)比色法測定血清游離鈣與結(jié)合鈣總值，檢測流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。正常范圍為2～2.6 mmol/l，當(dāng)血清游離鈣與結(jié)合鈣總值低于2 mmol/l時，則可判定為發(fā)生低鈣血癥。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì) 設(shè)計(jì)一般基線資料調(diào)查問卷，詢問并記錄HCC患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括：年齡(≤60歲、>60歲)；查詢病例資料明確患者Child-Pugh分級(將肝臟儲備功能分為A級、B級、C級)，腫瘤類型(梁索型、假腺狀型、實(shí)體型)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、2型糖尿病)(合并、未合并)；使用微型營養(yǎng)評定法評估患者透析前全身營養(yǎng)狀況(良好、不佳)，明確患者輸注懸浮紅細(xì)胞(red blood cells suspension，CRCs)量，輸注新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)量，測定患者輸血結(jié)束時的陰離子間隙(anion gap，AG)、輸血速率，于患者輸血前采集靜脈血5 ml分離出上層血清后利用公式計(jì)算AG值，即(血清中鈉離子-氯離子)+碳酸氫根離子；應(yīng)用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU680)檢測患者輸血前血清中的總二氧化碳(carbon dioxide，CO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，以 表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；以% 及n來表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析HCC患者手術(shù)大量輸血后低鈣血癥發(fā)生的影響因素，以P<0.05為差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈣血癥發(fā)生情況

104例實(shí)施HCC手術(shù)大量輸血患者中有15例發(fā)生低鈣血癥，占14.42%(15/104)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者基線資料比較

發(fā)生與未發(fā)生低鈣血癥患者的年齡、Child-Pugh分級、腫瘤類型、合并基礎(chǔ)疾病、全身營養(yǎng)狀況、輸血速率等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者輸注CRCs量、輸注FFP量、輸血前AG值、輸血前血清CO2與未發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(例，%)

2.3 Logistic回歸分析

以HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，連續(xù)變量，無需賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸注CRCs量多、輸注FFP量多、輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 HCC手術(shù)大量輸血患者發(fā)生低鈣血癥的Logistic分析結(jié)果

3 討論

當(dāng)前，以部分肝切除術(shù)為代表的HCC外科手術(shù)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，HCC圍術(shù)期并發(fā)癥以及病死率明顯降低。但此類手術(shù)仍然存在著術(shù)中大量失血風(fēng)險，此時需要大量補(bǔ)充血容量以防休克，以此來維持患者的生命體征，進(jìn)而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

部分患者在大量輸血后所引發(fā)的低鈣血癥會威脅著患者的生命健康，病情較輕的患者以皮膚感覺異常、手足麻木和四肢抽搐為主要癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者會引發(fā)喉肌痙攣致窒息，心功能不全，心臟驟停等，不利于患者預(yù)后的改善[5-6]。當(dāng)前，越來越多的研究開始關(guān)注HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素。本研究中104例實(shí)施HCC手術(shù)大量輸血患者中有15例發(fā)生低鈣血癥，占比14.42%，仍需降低。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，輸注CRCs量多、輸注FFP量多、輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素。分析其原因?yàn)椋孩佥斪RCs量多、輸注FFP量多：大量輸血后輸注CRCs、FFP后，往往會伴隨低體溫的出現(xiàn)，肝臟在低體溫時不能有效代謝枸櫞酸以及枸櫞酸鹽，枸櫞酸在體內(nèi)相對過剩而后會與鈣形成螯合物，消耗體內(nèi)血鈣而引起低鈣血癥[7-9]。針對此情況要關(guān)注患者的輸注血制品類型及劑量，尋求合適的血制品輸注比例，針對大量輸注CRCs及FFP者要在術(shù)后及時給予鈣劑補(bǔ)充。②輸血前AG值高、輸血前血清CO2低提示患者存在酸堿平衡紊亂，代謝性酸中毒風(fēng)險高，在進(jìn)行大量輸血后此時會大大增加患者低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。此時要隨訪檢測患者基礎(chǔ)鈣離子、AG值以及血CO2值，臨床輸血時要輸注正確比例的血液制品，輸血期間每輸入2～4 U懸浮紅細(xì)胞液時輸入2 g葡萄糖酸鈣，輸血后及時補(bǔ)充維生素D以及含鈣劑。有研究指出，肝功能差的患者在大量輸血后低鈣血癥發(fā)生率高[12]。但本研究中未得出以上結(jié)論，分析可能的原因?yàn)楸狙芯恐羞x取的樣本量較少，因此后期要增加樣本量，進(jìn)一步評估肝功能與大量輸血后低鈣血癥發(fā)生間的關(guān)系。

綜上所述，輸注CRCs及FFP量多，輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素，臨床要高度關(guān)注以上影響因素，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，不斷降低大量輸血后低鈣血癥的發(fā)生率。