侯新新 李 培 關(guān)文華 袁 亮

2011年肺癌分類將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺癌(invasive adenocar cinoma，IAC)，且隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步及人們對(duì)肺癌的警惕性提高，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground Glass Nodule，GGO)的檢出率不斷提高，并有研究指出，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)預(yù)測(cè)肺腺癌病理亞型選擇合理的手術(shù)策略，以改善患者預(yù)后[1-2]。既往，研究多應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)特征參數(shù)，如結(jié)節(jié)大小、邊緣征象、CT值等來鑒別GGO的浸潤性，但準(zhǔn)確性并不理想[3]。近年來，高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)在腫瘤的診斷、分期及療效評(píng)估等方面應(yīng)用價(jià)值逐漸提高，且HRCT定量測(cè)量可量化結(jié)節(jié)特征，其中標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake valu，SUV)是HRCT中常用的半定量指標(biāo)，臨床工作中常依靠SUV值協(xié)助疾病的良惡性診斷；而磨玻璃成分CT值(CT value of ground glass opacity，CTGGO)是反映病灶密度的指標(biāo)，因浸潤前病變、MIA、IAC的病灶密度并不相同，或可將CTGGO用于患者浸潤情況的評(píng)估[4-5]。但目前并無相關(guān)研究證實(shí)HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度的關(guān)系，為驗(yàn)證研究假設(shè)，本研究將重點(diǎn)觀察HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月～2019年12月在醫(yī)院接受手術(shù)治療的75例早期肺腺癌患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理或支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢證實(shí)；②接受HRCT檢查，HRCT檢查于術(shù)前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行；③HRCT檢查參數(shù)及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在檢查前已接受相關(guān)治療；②合并其他惡性腫瘤；③合并肝病、糖尿??；④存在全身感染；⑤合并重要臟器損傷。75例早期肺腺癌患者中男性44例，女性31例；年齡42～77歲，平均年齡(58.28±3.26)歲；手術(shù)方式：肺葉切除術(shù)47例，肺段切除術(shù)20例，楔形切除術(shù)8例。

1.2 方法

1.2.1 HRCT檢查方法 采用德國Siemens Biograph mCT(64)型PET-CT儀，檢查前患者空腹4～6 h，控制血糖≤10 mmol/L，按體重3.70～7.77 MBq/kg靜脈注射顯像劑18F-氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DC)，靜臥1 h后采集圖像，患者仰臥位，雙手抱頭，采集時(shí)間：2 min/床位，范圍從頭部到股骨中段，采用TrueD軟件進(jìn)行圖像重建。PET-CT顯像后，使用同一設(shè)備對(duì)可疑GGO部位進(jìn)行屏氣下HRCT掃描，采集及重建條件：管電壓140 kV，管電流根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)和組織密度自動(dòng)調(diào)整，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s/圈，螺距0.6，層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣512×512，肺窗(窗位-600 HU，窗寬1200 HU)，縱膈窗(窗寬350 HU，窗位40 HU)。由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，若意見不一時(shí)，由更高級(jí)別的影像學(xué)醫(yī)師閱片得出結(jié)論。觀測(cè)記錄手術(shù)切除GGO數(shù)量，記錄GGO的HRCT資料，包括結(jié)節(jié)數(shù)量(孤立性、多灶性)、空泡征(有、無)、位置(外周、實(shí)質(zhì))、形狀(圓形/類圓形、不規(guī)則形)、邊緣(光滑、分葉)、支氣管走行(自然、擴(kuò)張扭曲/截?cái)?、結(jié)節(jié)磨玻璃成分平均CT值(CTGGO，在HRCT圖像肺窗橫斷面選擇3個(gè)不同層面繪制圓形感興趣區(qū)，計(jì)算取平均值)、標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV，在CT肺窗與PET融合圖像上進(jìn)行測(cè)量，選擇可將結(jié)節(jié)完全包含在內(nèi)的圓形感興趣區(qū)，逐層測(cè)量，記錄SUV)。

1.2.2 早期肺腺癌浸潤程度 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH，低密度純磨玻璃結(jié)節(jié))，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS，密度上高純磨玻璃結(jié)節(jié))，微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA，混合磨玻璃結(jié)節(jié))，浸潤性腺癌(invasive adenocar cinoma，IAC，混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)結(jié)節(jié))。根據(jù)病理亞型將AAH、AIS納入浸潤前組，MIA納入MIA組，IAC納入IAC組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期肺腺癌浸潤程度

75例早期肺腺癌患者手術(shù)共切除86個(gè)GGO，其中GGO為AAH 6個(gè)、AIS 12個(gè)，納入浸潤前組，占20.93%(18/86)；GGO為MIA 44個(gè)，納入MIA組，占51.16%(44/86)；GGO為IAC 24個(gè)，納入IAC組，占27.91%(24/86)。

2.2 浸潤前組、MIA組與IAC組GGO的HRCT影像學(xué)資料比較

IAC組GGO的HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平均高于浸潤前組、MIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；浸潤前組與MIA組的GGO的HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間其他GGO HRCT影像學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 浸潤前組、MIA組與IAC組GGO的HRCT影像學(xué)資料比較(個(gè)，%)

2.3 GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度關(guān)系分析

經(jīng)Kendall's tau-b相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，GGO的HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度呈正相關(guān)(γ>0，P<0.05)。見表2。

表2 GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度相關(guān)性γ

2.4 GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平預(yù)測(cè)GGO為IAC浸潤的價(jià)值分析

將GGO的HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平作為檢驗(yàn)變量，GGO浸潤程度作為狀態(tài)變量(1=IAC，0=浸潤前、MIA)，繪制ROC曲線(圖1)結(jié)果顯示，GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GGO為IAC浸潤的AUC均>0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值均較理想，且以聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最佳。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)cut-off值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見表3。

表3 GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平預(yù)測(cè)GGO為IAC浸潤效能分析結(jié)果

圖1 GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平預(yù)測(cè)GGO為IAC浸潤價(jià)值的ROC曲線圖

3 討論

GGO臨床表現(xiàn)無特異性，多見于分化較好的癌前病變，一般生長較為緩慢，若表現(xiàn)為肺癌，說明病理分期早，有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，預(yù)后良好[7]。并有研究指出，GGO浸潤程度不同所采用的手術(shù)方式及預(yù)后均不同[8]。因此，早期預(yù)測(cè)GGO浸潤情況，對(duì)手術(shù)方式的選擇及保證良好的預(yù)后有重要意義。既往關(guān)于GGO的浸潤性鑒別研究多基于結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)的形狀不規(guī)則、分葉等均是IAC浸潤的特征性表現(xiàn)[9]。但AAH、AIS、MIA、IAC在形態(tài)學(xué)中有大部分重疊，采用結(jié)節(jié)的形態(tài)特征鑒別GGO浸潤性的靈敏度及特異度均較低[10]。

HRCT可客觀量化結(jié)節(jié)的特征，如CT值參數(shù)、結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)質(zhì)性成分直徑、結(jié)節(jié)直徑等,其中CT值是既往臨床評(píng)估早期肺腺癌浸潤程度的重要指標(biāo)，但有研究指出，部分早期肺腺癌患者采用CT值評(píng)估浸潤程度準(zhǔn)確性并不高[11]。而CTGGO的測(cè)量方法是在HRCT圖像肺窗橫斷面選擇3個(gè)不同層面繪制圓形感興趣區(qū)，計(jì)算取平均值，相比于傳統(tǒng)CT值準(zhǔn)確性更高[12]。SUV也是常見的HRCT指標(biāo)，也可用于早期肺腺癌患者的評(píng)估中，且有國外報(bào)道指出，SUV值是一種葡萄糖代謝率的半定量指標(biāo)，反映該處組織代謝的活躍程度，與腫瘤分裂增殖速度有關(guān)[13-14]。且有研究指出，SUV值預(yù)測(cè)肺癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值[15]。由此，猜測(cè)HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平可能與早期肺腺癌浸潤程度有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，IAC組HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平均高于浸潤前組、MIA組，初步說明GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平的過表達(dá)可能與早期肺腺癌浸潤程度密切相關(guān)，且在進(jìn)一步的Kendall's tau-b相關(guān)性中證實(shí)GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平與早期肺腺癌浸潤程度呈正相關(guān)，即GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平過表達(dá)，提示浸潤程度加重。簡單分析可能的原因，AAH、AIS、MIA、IAC在密度上是一個(gè)遞增過程，CTGGO可客觀反映病灶內(nèi)部密度改變，在GGO IAC浸潤時(shí)，腫瘤細(xì)胞堆積層數(shù)較多、纖維成分受刺激增生或腫瘤細(xì)胞發(fā)生浸潤，病灶密度增加，病灶的CTGGO值顯著升高[16-17]。同時(shí)，腫瘤生長需要通過更多的糖代謝提供能量，來維持癌細(xì)胞的存活及不斷的增殖分化，在HRCT檢查前注射顯像劑18F-FDC，該顯像劑可參與人體代謝，而腫瘤病灶部位代謝旺盛，顯像劑在病灶部位高度聚集，通過HRCT檢查顯示出來，SUV值越大腫瘤攝取顯像劑的能力越強(qiáng)，而在GGO為IAC浸潤時(shí)因病灶進(jìn)展，所需更多糖代謝，此時(shí)SUV水平更高[18-19]。因此不同的參數(shù)水平所表現(xiàn)的浸潤程度不同，或可考慮將上述參數(shù)用于早期肺腺癌浸潤程度的預(yù)測(cè)與評(píng)估。為驗(yàn)證假設(shè)，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GGO為IAC浸潤的AUC均>0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值均較理想，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，該結(jié)果證實(shí)HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平可用于早期肺腺癌浸潤程度的預(yù)測(cè)，對(duì)此可為未來早期肺腺癌患者的治療提出建議，入院時(shí)，可為患者測(cè)定GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV水平，若提示二者水平異常過表達(dá)，可能提示GGO為IAC浸潤，可指導(dǎo)手術(shù)切除計(jì)劃的合理調(diào)整。

綜上所述，早期肺腺癌患者GGO HRCT定量參數(shù)CTGGO、SUV值與浸潤程度有關(guān)，隨著兩者檢測(cè)值升高，浸潤程度增加，且將兩者用于預(yù)測(cè)IAC有一定應(yīng)用價(jià)值，可指導(dǎo)早期疾病手術(shù)方案的合理擬定。