張 凱，陸群峰，范巧玲，邱佳瑜，李 燕，韓奀仙

(上海市兒童醫(yī)院：1.新生兒科；2.護理部 200062)

超早產(chǎn)兒即胎齡小于28周的早產(chǎn)兒[1]。由于超早產(chǎn)兒臟器發(fā)育極不成熟，救治難度大，且并發(fā)癥多，往往需要轉(zhuǎn)運到有Ⅲ級病房[2-3]的兒童?？漆t(yī)院進一步進行監(jiān)護、診療和護理，即院際轉(zhuǎn)運。在轉(zhuǎn)運過程中，患兒胎齡和出生體重越小，體溫平衡機制越不完善，體溫受環(huán)境溫度影響而發(fā)生低體溫的風險就越高。國內(nèi)1項多中心調(diào)查結(jié)果顯示超早產(chǎn)兒的低體溫發(fā)生率為89.6%[4]。國際上，極/超低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率在31%～78%[5]。低體溫(<36.5 ℃)是早產(chǎn)兒死亡和患病的主要危險因素[6]。早產(chǎn)兒體溫每降低1 ℃，病死率增加28%，晚發(fā)型膿毒癥患病率增加11%[7]。目前國際上針對低體溫已出臺多項干預模式，強調(diào)體溫管理的重要性，但是針對超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運的體溫管理尚無統(tǒng)一規(guī)范化標準。本研究基于循證的基礎(chǔ)制訂體溫管理方案并應(yīng)用于超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運過程中，觀察體溫管理方案在超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果，收效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市某三級甲等?？漆t(yī)院NICU 2016年1月至2019年12月經(jīng)院際轉(zhuǎn)運收治的124例超早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標準：經(jīng)院際轉(zhuǎn)運收治入院的超早產(chǎn)兒；排除標準：家長自行轉(zhuǎn)運及原醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運收治入院的患兒。將2016年1月至2017年12月收治的65例超早產(chǎn)兒設(shè)為對照組，其中男26例，女39例，胎齡25+6～27+6周，平均(26.91±0.64)周，體重0.53～1.15 kg，平均(0.94±0.14)kg,入院年齡為生后2.0～40.0 h，平均(6.69±5.57)h；將2018年1月至2019年12月收治的59例超早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組，其中男23例，女36例，胎齡25+6～27+6周，平均(26.91±0.63)周，出生體重0.57～1.21 kg，平均(0.94±0.13)kg,入院年齡為出生后1.0～23.5 h，平均(5.47±3.30)h，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。2組患兒性別、胎齡、體重、入院年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1體溫管理方法

對照組:患兒采用常規(guī)護理。到達轉(zhuǎn)運醫(yī)院后，測量患兒體溫并記錄。體溫低于36.5 ℃患兒，給予包被包裹。觀察組:患兒在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施體溫管理方案。具體方案如下：(1)成立體溫管理小組：科室成立護士長管理的轉(zhuǎn)運團隊，由新生兒科住院醫(yī)生及專職轉(zhuǎn)運護士組成，落實轉(zhuǎn)運護士主導下的體溫管理。根據(jù)《新生兒轉(zhuǎn)運指南(2017)》[8]和循證依據(jù)制訂《超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運體溫管理方案》，護士長擔任組長，負責全面綜合地對組內(nèi)轉(zhuǎn)運護士進行體溫管理方案的培訓，請危重新生兒轉(zhuǎn)運救治中心主任向轉(zhuǎn)運護士講解新生兒低體溫相關(guān)知識，強化轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員對患兒體溫管理的認知，分析患兒轉(zhuǎn)運過程體溫的影響因素，提高轉(zhuǎn)運護士對體溫管理理解與重視。規(guī)范超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運中的體溫管理流程，實施轉(zhuǎn)運全程保暖護理。(2)轉(zhuǎn)運前評估患兒病情和生命體征：接到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)運請求電話后，向轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)了解患兒的出生情況及搶救情況，獲取患兒的體重、胎齡、阿普加(Apgar)評分、心率、呼吸、氧飽和度及用氧情況、體溫、血壓、日齡及用藥情況等。撥打120調(diào)度救護車實施院際轉(zhuǎn)運。根據(jù)患兒的體重、胎齡和日齡設(shè)置轉(zhuǎn)運暖箱的溫度、濕度，并預熱。準備衣服、棉帽、棉襪及包被，并置于轉(zhuǎn)運暖箱內(nèi)預熱。體重小于1 000 g患兒，準備70 cm×70 cm的保鮮膜。(3)轉(zhuǎn)運中體溫管理：到達轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)后，詳細評估患兒的病情和生命體征，應(yīng)用STABLE程序[9]積極實施院前急救，盡可能穩(wěn)定患兒病情。所有操作在遠紅外輻射臺或暖箱中進行，減少患兒的體溫流失。根據(jù)世界衛(wèi)生組織體溫調(diào)節(jié)顧問小組規(guī)定的新生兒低體溫標準[10]分段：36.5～37.5 ℃為正常體溫；36.0～36.4 ℃為輕度低體溫；32.0～35.9 ℃為中度低體溫；32.0 ℃以下為重度低體溫。測量患兒體溫并記錄，患兒體溫在正常范圍，給予患兒預熱好的衣服及包被；患兒體溫在輕度低體溫范圍，給予患兒預熱好的衣服[11-13]、棉帽[14]、棉襪及包被包裹；患兒體溫在中度低體溫范圍，保鮮膜[15]從頭至腳包裹患兒全身，再予預熱好的衣服、棉帽、棉襪及包被包裹；患兒體溫在重度低體溫范圍，保鮮膜從頭至腳包裹患兒全身，再予預熱好的衣服、棉帽、棉襪及包被包裹，適當調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運暖箱的溫度、濕度。(4)保持全程保暖:患兒置入轉(zhuǎn)運暖箱前，盡快集中完成各項治療及護理操作，減少轉(zhuǎn)運途中轉(zhuǎn)運暖箱門的開啟次數(shù)?；純褐萌朕D(zhuǎn)運暖箱后，以約束帶約束患兒，增加患兒安全感的同時保暖。轉(zhuǎn)運途中需吸痰等操作時，盡量開轉(zhuǎn)運暖箱小門，如需開轉(zhuǎn)運暖箱大門長時間操作時，啟動箱門“風簾”[16]。使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣、呼吸機機械通氣時，開啟加熱濕化裝置，設(shè)置溫度為37 ℃[17]。返程出發(fā)前電話聯(lián)系NICU，告知患兒目前的生命體征及治療情況，做好患兒入室準備，預熱好暖箱、鳥巢，保證患兒入室后能夠直接進入預熱好的暖箱，避免環(huán)境因素影響患兒體溫。(5)轉(zhuǎn)運后維持體溫穩(wěn)定：患兒入NICU后，轉(zhuǎn)運護士與值班護士交接患兒轉(zhuǎn)運情況，每4小時監(jiān)測體溫。體溫異常患兒，延續(xù)轉(zhuǎn)運途中的保暖措施，每小時監(jiān)測體溫直至患兒體溫達到36.5 ℃，入室1 h內(nèi)避免臍靜脈置管等有創(chuàng)性操作，盡量減少散熱。

1.2.3質(zhì)量控制

(1)轉(zhuǎn)運暖箱配有溫度、濕度設(shè)置，功能完好，且定期檢查、維護和校準。(2)轉(zhuǎn)運過程使用的測溫計定期校準。(3)轉(zhuǎn)運護士知曉不同分度體溫的處理措施。(4)定期組織轉(zhuǎn)運護士培訓，并通過考核。

1.3 評價方法

比較2組患兒轉(zhuǎn)運后低體溫發(fā)生率:患兒轉(zhuǎn)運至NICU第1次測量體溫即入院體溫，低于36.5 ℃為低體溫。低體溫發(fā)生率=發(fā)生低體溫例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較2組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間:患兒轉(zhuǎn)運至NICU后體溫達到36.5 ℃及以上，則視為恢復至正常體溫，從轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員到達患兒所在轉(zhuǎn)出醫(yī)院首次低體溫出現(xiàn)至恢復正常體溫這段時間即為恢復至正常體溫時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒轉(zhuǎn)運后的體溫情況比較

觀察組患兒低體溫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=56.75，P<0.001)，見表1。

表1 2組患兒轉(zhuǎn)運后的體溫情況比較[n(%)]

2.2 轉(zhuǎn)運后2組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間比較

觀察組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間[(3.09±1.92)h ]明顯短于對照組[(6.98±5.75)h]，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.64,P=0.035)。

3 討 論

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，超早產(chǎn)兒的存活率逐年上升，超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運整合優(yōu)勢資源也成為超早產(chǎn)兒的救治手段之一。超早產(chǎn)兒體溫管理在一定程度上影響了超早產(chǎn)兒的救治成功率和生存質(zhì)量。新生兒頭部表面約占體表面積的20.8%，腦占體質(zhì)量的12%，早產(chǎn)兒所占比例則更大，因此經(jīng)頭顱散失熱量更多，更容易導致低體溫的發(fā)生[18]。超早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫易導致患兒出現(xiàn)肺部疾病、酸中毒、腦室出血、對肺表面活性物質(zhì)無反應(yīng)等的風險增加，甚至死亡。因此，在院際轉(zhuǎn)運過程中對頭部的保暖尤其重要，在患兒發(fā)生低體溫情況時，盡早將患兒從低體溫至正常體溫對患兒的預后有積極意義。

超早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，且產(chǎn)熱能力低，皮下脂肪薄，棕色脂肪較少或沒有，體表面積相對較大，易受環(huán)境溫度變化影響。在體溫管理方案實施下轉(zhuǎn)運護士主動提供患兒轉(zhuǎn)運過程中一系列維持體溫的操作，避免熱量的散失，有助于患兒維持自身體溫。經(jīng)過體溫管理方案培訓后，轉(zhuǎn)運護士到達轉(zhuǎn)出醫(yī)院后，監(jiān)測患兒體溫并在轉(zhuǎn)運過程中注重對超早產(chǎn)兒的頭部保暖，對已經(jīng)發(fā)生低體溫的患兒根據(jù)低體溫程度采取相應(yīng)的體溫管理措施，對患兒轉(zhuǎn)運全程實施延續(xù)保暖，并將保暖措施延續(xù)至患兒進入NICU后。進入NICU后，患兒仍出現(xiàn)低體溫情況，病情條件允許，患兒入NICU 1 h內(nèi)避免臍靜脈置管等有創(chuàng)性操作，最大程度地減少散熱，待患兒體溫恢復至正常后集中操作。病情條件不允許時，操作過程中僅暴露操作處皮膚，其余用預熱包被覆蓋，減少散熱面積。本研究結(jié)果表明在院際轉(zhuǎn)運過程中體溫管理方案，注重頭部保暖，減少轉(zhuǎn)運途中熱量流失，有助于降低超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運中低體溫的發(fā)生率。這一研究結(jié)果與程莉萍等[18]的研究結(jié)果一致。在超早產(chǎn)兒入NICU后實施延續(xù)保暖措施，有助于縮短超早產(chǎn)兒從低體溫恢復至正常體溫的時間，減少低體溫對超早產(chǎn)兒的危害。

綜上所述，體溫管理方案在超早產(chǎn)兒院際轉(zhuǎn)運維持患兒體溫中作用顯著，有效降低患兒低體溫的發(fā)生率，縮短低體溫患兒恢復至正常體溫的時間，從而減少并發(fā)癥發(fā)生的可能，臨床值得借鑒推廣。