翟大紅，林夢(mèng)月，盧 群，閔文珺，陳亞梅△，張少麗，李 楊，桂婷婷

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 201306;3.上海市第十人民醫(yī)院護(hù)理部 200000)

腦卒中是世界范圍內(nèi)主要的慢性疾病之一，具有高患病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，是當(dāng)前我國(guó)國(guó)民第一致死病因[1]。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約 200 萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，給個(gè)人、家庭、社會(huì)及全球經(jīng)濟(jì)造成了較大影響[1-2]。

腦卒中患者群體日益增加，為應(yīng)對(duì)由此帶來的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證衛(wèi)生資源的合理利用，迫切需要專科護(hù)士投身于腦卒中護(hù)理實(shí)踐[3]。腦卒中?？谱o(hù)士需有廣泛的醫(yī)學(xué)和護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，掌握各種相關(guān)評(píng)估方法，善用各種評(píng)估量表，有較強(qiáng)閱片能力和臨床判斷能力，且有較強(qiáng)的評(píng)判性思維和組織管理能力，良好的人際關(guān)系處理能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[4]。美國(guó)臨床護(hù)理專家協(xié)會(huì)(the National Association of Clinical Nurse Specialist，NACNS)明確指出專科護(hù)士需具備循證護(hù)理實(shí)踐能力和學(xué)術(shù)科研能力。

循證護(hù)理能力是指護(hù)士在完成循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)過程中,為履行全部工作角色而具備的循證護(hù)理知識(shí)、技能、判斷力、態(tài)度和價(jià)值觀的整合[5]。近年，培養(yǎng)高質(zhì)量的腦卒中?？迫瞬乓殉蔀槲覈?guó)腦卒中護(hù)理工作的熱點(diǎn)。對(duì)比國(guó)內(nèi)外腦卒中專科護(hù)士的準(zhǔn)入及培養(yǎng)模式，可以看到教育水平及科研能力為主要差距，因而成為關(guān)注的熱點(diǎn)[3,6-7]。但是，鮮有關(guān)于腦卒中護(hù)士科研能力提升的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究對(duì)腦卒中專科護(hù)士的循證護(hù)理能力現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，旨在為腦卒中?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供理論依據(jù)，夯實(shí)腦卒中?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選擇上海、江蘇、浙江19家三級(jí)醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)工作的155名腦卒中?？谱o(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在神經(jīng)內(nèi)科工作時(shí)間大于或等于5年；(2)腦卒中患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)大于或等于3年；(3)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外出進(jìn)修、病產(chǎn)假等原因不在崗大于3個(gè)月的護(hù)士。

1.2 調(diào)查方法

向神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)說明調(diào)查目的、意義、填寫調(diào)查問卷的注意事項(xiàng)等，同時(shí)承諾保密和匿名，獲得護(hù)士長(zhǎng)的支持后，采用問卷星調(diào)查問卷形式發(fā)放至研究對(duì)象進(jìn)行自行填寫。共收到問卷166份，有效問卷155份，有效回收率93%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1一般資料問卷

采用自制問卷，內(nèi)容包括婚育狀況、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、英語水平、計(jì)算機(jī)水平、科研經(jīng)歷、文獻(xiàn)檢索能力、循證對(duì)臨床實(shí)踐幫助的認(rèn)知、是否接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、循證重要性的認(rèn)知、循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解。

1.3.2循證護(hù)理能力評(píng)定量表

量表由王旖磊等[8]在2015年編制，共23個(gè)條目，包括證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)能力、證據(jù)整合能力、證據(jù)傳播能力、情景評(píng)估及證據(jù)應(yīng)用能力4個(gè)維度。該量表滿分92分，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，分值0～4分，分別表示“不清楚”“完全不符合”“基本不符合”“基本符合”“完全符合”，分值越高表示循證護(hù)理實(shí)踐能力水平越高。量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.855～0.916，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.951。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

155名腦卒中?？谱o(hù)士，以女性為主；年齡24～51歲，平均(31.62±6.04)歲；工作年限5～33年，平均(10.55±6.21)年。

2.2 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表得分

循證護(hù)理能力評(píng)定量表總分(49.22±22.07)分，各條目平均得分(2.15±1.12)分，各維度得分及各維度條目均分見表1。

表1 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表各維度得分分)

2.3 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析

不同的學(xué)歷、職務(wù)、文獻(xiàn)檢索能力、循證重要性的認(rèn)知、循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解、是否接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、循證對(duì)臨床實(shí)踐的幫助的認(rèn)知間腦卒中?？谱o(hù)士的循證護(hù)理能力水平不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.4 影響腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力的因素

以腦卒中專科護(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(學(xué)歷、職務(wù)、文獻(xiàn)檢索能力、對(duì)循證重要性認(rèn)知、對(duì)循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解、接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)、循證對(duì)臨床實(shí)踐幫助的認(rèn)知)為自變量，采用逐步線性回歸法進(jìn)行自變量篩選，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，文獻(xiàn)檢索能力、對(duì)循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解、接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，見表4。

表2 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析(n=155)

續(xù)表2 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析(n=155)

續(xù)表2 腦卒中專科護(hù)士循證護(hù)理能力的單因素分析(n=155)

表3 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力影響因素多重線性回歸分析的自變量賦值方法

表4 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力影響因素多重線性回歸方程

3 討 論

3.1 腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力現(xiàn)狀

本研究顯示，腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表總分為(49.22±22.07)分，條目均分為(2.15±1.12)分，與國(guó)內(nèi)1項(xiàng)對(duì)210名外科護(hù)士循證護(hù)理能力的調(diào)查研究結(jié)果[(47.87±19.84)分]接近[9]，但得分低于總分92分的60%(55.20分)，低于王旖磊等[10]的研究[(54.39±16.77)分]，說明腦卒中專科護(hù)士的循證護(hù)理能力處于較低水平，亟待提高。究其原因：研究的調(diào)查對(duì)象不同。王旖磊等的調(diào)查對(duì)象為接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士，而本研究只有5.16%的護(hù)士接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)。王旖磊等調(diào)查對(duì)象的職務(wù)主要為護(hù)士長(zhǎng)及以上，而本研究護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部管理人員占比僅為9.03%，與晏蓉等[9]的研究對(duì)象職務(wù)構(gòu)成比接近。趙夢(mèng)遐等[11]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷是影響護(hù)士循證護(hù)理態(tài)度的主要因素，學(xué)歷越高，對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度越積極。本研究結(jié)果顯示，碩士及以上學(xué)歷護(hù)士循證得分較高。然而，本研究碩士比例僅占2.58%，應(yīng)鼓勵(lì)并提供機(jī)會(huì)讓護(hù)士進(jìn)行學(xué)歷深造。此外，CET-6及以上英語水平者循證護(hù)理能力評(píng)定量表得分較高，提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身英語能力提升，以提高閱讀文獻(xiàn)的能力和效率。循證護(hù)理能力評(píng)定量表4個(gè)維度中，證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)能力各維度條目均分為(1.92±1.20)分、證據(jù)整合能力各維度條目均分為(1.74±1.31)分，低于證據(jù)傳播能力[(2.50±0.85)分]和情境評(píng)估及證據(jù)應(yīng)用能力[(2.45±0.82)分]。其中證據(jù)整合能力最低，與國(guó)內(nèi)外研究[12-14]相似。究其原因，我國(guó)護(hù)理科研起步較晚，在本科及以上階段才會(huì)設(shè)置循證護(hù)理相關(guān)課程，未進(jìn)行系統(tǒng)的循證知識(shí)學(xué)習(xí)。此外，臨床護(hù)士承擔(dān)的是執(zhí)行者的角色，很少參與文獻(xiàn)分類和證據(jù)匯總的過程，欠缺對(duì)研究結(jié)果的分析及質(zhì)量評(píng)價(jià)能力[15-16]。美國(guó)學(xué)者研究表明,對(duì)護(hù)士進(jìn)行計(jì)算機(jī)技能、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)運(yùn)用等內(nèi)容培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)士循證護(hù)理綜合能力[17]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視循證護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，為護(hù)士提供循證科研機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高其整體循證護(hù)理綜合能力。

3.2 腦卒中護(hù)士循證護(hù)理能力的影響因素分析

3.2.1文獻(xiàn)檢索能力

本研究顯示，經(jīng)常進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表得分更高(P=0.015),有9.03%的護(hù)士表示未掌握檢索的方法，67.74%的護(hù)士表示很少進(jìn)行檢索。循證護(hù)理包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用4個(gè)基本步驟[18]。其中證據(jù)生成步驟中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)即為文獻(xiàn)檢索，如何全面而高效地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，是很多護(hù)理科研者面臨的問題。要進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)，通?？梢酝ㄟ^研究生相關(guān)課程的學(xué)習(xí)或者相關(guān)的短期學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。本研究顯示，腦卒中專科護(hù)士中，碩士及以上比例為2.58%，占比很小，要提高護(hù)士的文獻(xiàn)檢索能力，可以通過短期的線上或線下課程培訓(xùn)，讓護(hù)士掌握基本的檢索方法。護(hù)士在檢索時(shí)面臨困境，究其原因除未掌握檢索方法，缺乏數(shù)據(jù)資源也是原因之一，所以亟需進(jìn)行相關(guān)方法的培訓(xùn)，同時(shí)開放醫(yī)院循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)資源，便于護(hù)士進(jìn)行高效檢索，提升護(hù)士閱讀文獻(xiàn)的效率和動(dòng)力，收集科學(xué)證據(jù)用以解決臨床問題。

3.2.2接受系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)

本研究顯示,接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)的腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力評(píng)定量表得分更高(P=0.018)。本研究中只有5.16%腦卒中?？谱o(hù)士接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，遠(yuǎn)低于韓碩等[19]、劉智慧等[20]的研究數(shù)據(jù)。究其原因可能是調(diào)查對(duì)象及提問方式的不同，本研究調(diào)查了江、浙、滬共19家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中專科護(hù)士，提問“是否參加過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)”，韓碩等和劉智慧等調(diào)查的是同一省市的護(hù)士，提問“是否參加過循證相關(guān)培訓(xùn)”。對(duì)比相關(guān)培訓(xùn)，系統(tǒng)的循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)更加少，護(hù)士參加率更低。本研究數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)于普通護(hù)士而言，管理層面的護(hù)士參加培訓(xùn)比例較高，得分也更高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的循證護(hù)理實(shí)踐素質(zhì)及水平受醫(yī)院循證護(hù)理文化建設(shè)的影響[20]。教育和培訓(xùn)可增加臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的理解和認(rèn)同,是提高護(hù)士循證護(hù)理綜合能力的有效措施[21-22]。醫(yī)院應(yīng)加大在循證護(hù)理文化建設(shè)方面的投入，為護(hù)理職工提供循證培訓(xùn)機(jī)會(huì)。目前系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)途徑包括研究生學(xué)習(xí)課程、各院校舉辦的循證護(hù)理學(xué)習(xí)班，形式包括線上及線下形式。各醫(yī)院管理者應(yīng)鼓勵(lì)并提供機(jī)會(huì)讓護(hù)士參加循證護(hù)理相關(guān)學(xué)習(xí)班，提高護(hù)士循證能力。

3.2.3對(duì)循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解

本研究顯示，護(hù)士對(duì)何時(shí)需要進(jìn)行循證更了解，則循證護(hù)理能力評(píng)定量表得分更高(P<0.001)。本研究顯示，當(dāng)遇到臨床實(shí)際難題時(shí)，護(hù)士愿意采用循證的方法去進(jìn)行解決 ，但實(shí)際上只有1.29%護(hù)士參與或主持過循證項(xiàng)目，其中包括1名碩士研究生學(xué)歷護(hù)士，說明目前腦卒中?？谱o(hù)士循證項(xiàng)目參與度低。本研究顯示，80%的護(hù)士認(rèn)為循證護(hù)理非常重要或者比較重要，說明腦卒中?？谱o(hù)士對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度是積極的，希望能夠進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，但同時(shí)護(hù)士表示不知道方法及沒有時(shí)間，與國(guó)內(nèi)外研究一致[13,20]。多項(xiàng)研究[23-24]表明，除了知識(shí)因素，時(shí)間因素成為循證護(hù)理實(shí)踐的最大障礙因素。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視?？谱o(hù)士循證能力的培養(yǎng)，合理分配?？谱o(hù)士臨床工作和循證實(shí)踐時(shí)間，同時(shí)為其提供權(quán)威、豐富、便利的數(shù)據(jù)資源平臺(tái)。護(hù)士開展循證項(xiàng)目必須進(jìn)行正規(guī)途徑的學(xué)習(xí)，但如何在臨床上開展循證項(xiàng)目，解決護(hù)士沒有時(shí)間，分身乏術(shù)的問題，如何科學(xué)地進(jìn)行臨床護(hù)理，并將循證與臨床護(hù)理巧妙有機(jī)結(jié)合，是解決目前循證開展問題的關(guān)鍵。

腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力處于較低水平，其中證據(jù)整合能力最低，亟待提高。文獻(xiàn)檢索能力，是否參加過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)及對(duì)循證應(yīng)用時(shí)機(jī)的了解是腦卒中?？谱o(hù)士循證護(hù)理能力的主要影響因素。建議醫(yī)院加大循證護(hù)理文化建設(shè)投入，提供循證護(hù)理培訓(xùn)、開放檢索數(shù)據(jù)庫(kù)資源、優(yōu)化護(hù)士排班、積極開展循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目等，以提高腦卒中專科護(hù)士的循證護(hù)理知識(shí)水平，增強(qiáng)循證護(hù)理意識(shí)和信念，從而提高腦卒中?？谱o(hù)士的循證護(hù)理能力、科研水平。