萬 婷，周 紅，易 鑫，李達娜，莫 霖

1.重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院，重慶 401122；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 401122

兒童在就醫(yī)過程中普遍存在恐懼、焦慮、不配合等問題[1]。研究表明，87%的患兒表示在住院期間經(jīng)歷了疼痛[2]，54%的患兒在出院2周后會持續(xù)出現(xiàn)心理問題，包括沮喪、不安、焦慮等消極情緒，嚴重者還會出現(xiàn)失眠、噩夢、進食退化等[3]。在環(huán)境適應(yīng)方面，不適宜的溫濕度可能會增加患兒呼吸道疾病發(fā)生[4]，噪聲可使患兒產(chǎn)生煩躁感，甚至影響其短期記憶和注意力[5]。Kolcaba提出，患者舒適包括生理、心理、社會和環(huán)境四個方面的三種狀態(tài)：輕松自在、痛苦解除、自我超越，并對整體舒適護理理論進行了實踐[6]。舒適狀況的改善與患者尋求健康的行為是相互促進的，患者采取積極的行為既可促進健康，又能提升與健康相關(guān)的服務(wù)與結(jié)果。目前，舒適化服務(wù)僅碎片化運用于成人手術(shù)、特殊疾病護理及兒童的重癥護理等領(lǐng)域[7-8]。尚未檢索到構(gòu)建兒科舒適化服務(wù)方案的相關(guān)報道。重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院基于Kolcaba舒適理論構(gòu)建兒科舒適化服務(wù)方案并有效開展舒適化服務(wù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9-11月(舒適化服務(wù)方案實施前)就診的67例患兒和67名家長作為實施前組，患兒男32例、女35例；年齡6～14歲，平均(9.78±2.64)歲；普通呼吸道感染29例，耳鼻喉疾病14例，普通外傷10例，兒童保健14例。選取2019年9-11月(舒適化服務(wù)方案實施后)91例患兒和91名家長作為實施后組，患兒男48例、女43例；年齡6～14歲，平均(9.99±2.58)歲；普通呼吸道感染38例，耳鼻喉疾病21例，普通外傷13例，兒童保健19例。舒適化服務(wù)方案實施前后患兒在性別、年齡和病種等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，編號YYBB-ER-2022001。

1.2 方法

基于Kolcaba舒適理論，圍繞生理、心理、社會、環(huán)境方面的舒適需求，醫(yī)院從環(huán)境去醫(yī)化改造、引入舒適醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)化治療操作流程、舒適手術(shù)服務(wù)設(shè)計及高效醫(yī)護患溝通平臺建設(shè)等方面，構(gòu)建兒科舒適化服務(wù)方案。

1.2.1成立舒適化服務(wù)保障小組

組建多學(xué)科協(xié)作團隊，共計18人：護理部主任1人擔(dān)任組長，負責(zé)團隊管理、制度流程修訂；護理部干事1人，負責(zé)協(xié)調(diào)工作、質(zhì)量控制以及數(shù)據(jù)收集分析；醫(yī)生3人、護士3人，參與授課講座、方案制定與溝通；護士7人，負責(zé)各科室方案落實與發(fā)放問卷、調(diào)研；護士2人，客服1人，負責(zé)娛樂活動的協(xié)調(diào)參與。

1.2.2人員培訓(xùn)

開展院級舒適化服務(wù)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括兒科舒適化服務(wù)進展、兒童心理行為發(fā)育特點及危機干預(yù)、兒童無痛治療、兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)及人性化醫(yī)院環(huán)境管理等。培訓(xùn)形式包括理論授課、操作演示、工作坊、情景模擬等。

1.2.3改善醫(yī)院人文和物理環(huán)境

1.2.3.1 院內(nèi)環(huán)境改造

門診區(qū)域采用卡通森林主題，通過綠色、淺黃色調(diào)的森林裝扮或林間小動物使環(huán)境溫馨、去醫(yī)化。在就診大廳和候診區(qū)域增設(shè)兒童游樂區(qū)，并設(shè)立墻面玩具和讀書角，部分墻面采用防撞和隔音軟包。住院病房區(qū)域以卡通世界為主題，病房內(nèi)部根據(jù)兒童興趣愛好，布置成專屬卡通主題病房(如冰雪奇緣、蜘蛛俠等)，消除患兒緊張及恐懼等不適。

1.2.3.2 開設(shè)童話屋和手工坊

在門診及住院區(qū)域的兒童游樂區(qū)和讀書角，定期開展童話屋和手工坊等，為患兒講故事，和患兒一起做主題手工；適時開展診間科普、節(jié)日主題活動，如哮喘患兒的管理、洗手日活動等。

1.2.4治療操作舒適化改進

1.2.4.1 制訂舒適化操作標(biāo)準(zhǔn)

在現(xiàn)有各項常規(guī)護理操作標(biāo)準(zhǔn)中加入舒適化服務(wù)要素(如操作前的行為誘導(dǎo)、操作中轉(zhuǎn)移注意力和操作后的獎勵等)，護理人員按標(biāo)準(zhǔn)實施舒適護理操作。

1.2.4.2 減輕操作性疼痛

對于靜脈、肌內(nèi)、皮下注射等，采取以下措施減輕疼痛：操作前行為誘導(dǎo)，根據(jù)年齡采取不同方式，如年長兒以角色扮演的游戲方式，讓其了解和親自體驗操作過程并表達感受，以配合完成操作；按需使用表面麻醉劑(利多卡因軟膏)；操作過程中，根據(jù)患兒年齡特點，采用手偶、搖鈴、音樂、觀看動畫片、聊天等形式轉(zhuǎn)移患兒注意力；操作后給予表揚、趣味游戲紀(jì)念打卡或贈送貼畫小禮品等形式進行正面強化。

1.2.4.3 購置舒適化醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院引入無痛皮試機、動畫一體霧化機、觸壓式采血器等，減輕患兒疼痛，提高其治療的依從性。針對部分檢查如耳道沖洗、超聲檢查，對沖洗液、耦合劑等進行37℃恒溫加熱，提高檢查的舒適度。

1.2.5“游樂園手術(shù)室”服務(wù)設(shè)計

1.2.5.1 術(shù)前訪視

術(shù)前通過“智能訪視終端”醫(yī)護一體化進行術(shù)前訪視，以陪伴、玩耍、游戲的方式完成體格檢查，了解患兒疾病、生理狀況，同時收集患兒性格特征、興趣愛好等信息，以興趣為導(dǎo)向講解手術(shù)室環(huán)境，并根據(jù)患兒愛好及需求做主題設(shè)計，如為患兒定制蜘蛛俠、白雪公主主題術(shù)程等，發(fā)放“游樂園手術(shù)室”邀請卡。

1.2.5.2 接入手術(shù)室

根據(jù)術(shù)前訪視收集到的患兒資料，按需求攜卡通主題推床(如蜘蛛俠、白雪公主等)，以故事引導(dǎo)的形式進行術(shù)前核查，接患兒入手術(shù)室。手術(shù)準(zhǔn)備室內(nèi)進行相應(yīng)主題布置或播放患兒喜愛的兒歌，患兒在家長陪伴下完成預(yù)麻醉后推入手術(shù)室(不需要預(yù)麻醉的患兒以坐小推車或步行方式直接進入手術(shù)室)。將家長引導(dǎo)至手術(shù)等候區(qū)，電視屏幕實時呈現(xiàn)手術(shù)進展?fàn)顟B(tài)。

1.2.5.3 術(shù)中護理與溝通

手術(shù)間溫濕度適宜，術(shù)中沖洗用水加熱至37℃，氣管插管患兒拔管后進行霧化治療。專人跟進手術(shù)過程，向家長講解及提供答疑服務(wù)。

1.2.5.4 送返病房

手術(shù)室護士安排家長在手術(shù)準(zhǔn)備室與患兒見面，講解患兒目前狀態(tài)及術(shù)中或復(fù)蘇時的正向表現(xiàn)；與病房護士做好交接后，向家長講解術(shù)后注意事項、進食時間等。

1.2.5.5 術(shù)后訪視

根據(jù)患兒特點選擇性準(zhǔn)備獎狀、手工小禮物、貼畫等，了解患兒術(shù)后睡眠、飲食及疼痛情況并予以指導(dǎo)。根據(jù)家長和患兒意愿向其展示“手術(shù)童夢紀(jì)念冊”，邀請家長和患兒對本次手術(shù)流程做出評價，自愿留言或者繪畫。

1.2.6加強醫(yī)護患溝通支持

針對日間手術(shù)如腹股溝斜疝手術(shù)、耳前瘺管手術(shù)等，組建醫(yī)護患圍術(shù)期溝通群。麻醉護士提醒家長關(guān)注術(shù)前注意事項，手術(shù)醫(yī)生向家長確認手術(shù)時間及患兒準(zhǔn)備情況；術(shù)后離院后麻醉醫(yī)生持續(xù)跟進患兒疼痛情況并予相應(yīng)指導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)后7 d內(nèi)對家長和患兒康復(fù)中的疑問進行解答等，及時解除家長對手術(shù)相關(guān)事項的疑惑；護士進行護理指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1患兒舒適度

采用Kolcaba提出的舒適度10級評分法[6]，在就診結(jié)束時或出院時，由患兒對舒適度進行評分，評分范圍0～10分，分數(shù)越高表示舒適度越高。

1.3.2家長滿意度

在就診結(jié)束或出院時，由家長對醫(yī)院進行整體滿意度評價，評分采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別記1～5分，分值越大，表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)分析處理，計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料用例數(shù)表示，兩組比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒舒適度比較

實施舒適化服務(wù)方案后，患兒就醫(yī)舒適度較實施前提高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒舒適度得分比較

2.2 兩組家長滿意度比較

實施舒適化服務(wù)方案后，家長滿意度較實施前提高(P<0.001)，見表2。

表2 兩組家長滿意度得分比較

3 討論

3.1 基于Kolcaba舒適理論的兒科舒適化服務(wù)有利于提升患兒的舒適度

本研究中的兒科舒適化服務(wù)方案基于Kolcaba舒適理論，從環(huán)境、生理、心理、社會等方面對患兒就醫(yī)體驗進行改善。環(huán)境上兼顧物理和人文因素，對醫(yī)院環(huán)境實行去醫(yī)化改造、卡通主題化，完善診間游樂區(qū)，定期舉辦診間游戲活動，改善患兒就醫(yī)環(huán)境；在生理、心理方面實施多維度、多形式干預(yù)，綜合運用舒適醫(yī)療設(shè)備、表面麻醉劑、醫(yī)療游戲、行為誘導(dǎo)等減輕患兒治療操作的疼痛和不適，提高患兒治療的生理和心理舒適度。采用“游樂園手術(shù)室”服務(wù)設(shè)計，全術(shù)程根據(jù)患兒年齡、喜好、性格特點，運用個性化主題游戲式溝通和引導(dǎo)，讓患兒輕松完成手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，實施舒適化服務(wù)后，患兒就醫(yī)舒適度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明舒適化服務(wù)有利于提升患兒就醫(yī)舒適度。

3.2 基于Kolcaba舒適理論的兒科舒適化服務(wù)能提高家長滿意度

就醫(yī)對患兒及家長是一個壓力事件，陌生的環(huán)境、人群、醫(yī)療設(shè)備、不了解治療過程及創(chuàng)傷性的治療，會使其產(chǎn)生壓力和不適感。本研究方案減輕了患兒環(huán)境方面的緊張感，舒適化操作改善患兒就醫(yī)方面的心理體驗，并加強與家長的溝通交流，及時答疑解惑，提高支持度，提升家長對患兒的疾病知識和健康管理能力。本研究結(jié)果顯示，實施舒適化服務(wù)后，家長的滿意度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明舒適化服務(wù)有利于提高家長滿意度。