沈利鳳，朱 慧，孫美蓉，金艾香

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤[1]?？谇话┗颊呤中g(shù)治療后，可能會經(jīng)歷嚴(yán)重的言語、吞咽、容貌改變、感覺障礙和慢性疼痛，導(dǎo)致心理健康狀況不佳和產(chǎn)生病恥感[2]。繪畫療法是常用的非藥物治療方法之一，能讓患者在繪畫創(chuàng)作過程中獲得舒解與滿足，達(dá)到心身治療的效果，目前已經(jīng)被廣泛用于診斷和治療各種情緒障礙，改善軀體癥狀，是一種成熟的心理治療技術(shù)[3]。傳統(tǒng)的繪畫療法固化了使用地點，便利性較差。利用虛擬互動技術(shù)進行繪畫治療是一種全新的心理治療方式。虛擬互動技術(shù)是利用計算機及相關(guān)設(shè)備模擬一個具有逼真三維視覺、聽覺、觸覺等多種感官體驗的虛擬世界，讓人產(chǎn)生身臨其境的感覺。本研究結(jié)合虛擬互動技術(shù)和繪畫療法的心理治療方式，探討其對口腔癌術(shù)后患者焦慮、抑郁、病恥感和生活質(zhì)量方面的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4-10月浙江省人民醫(yī)院頭頸外科的口腔癌術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；口腔癌術(shù)后患者；小學(xué)及以上文化程度及理解能力正常，會使用智能手機；已知有情緒障礙患者,出院前焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[4]評分>50分和/或抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[5]評分>53分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥；患有強迫癥、精神分裂癥或其他精神疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審批號2021QT294。所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果計算本研究所需樣本量為64例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)狀況和月收入等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

責(zé)任護士在患者出院后通過微信、電話或視頻了解患者的心理狀態(tài)，給予心理安慰和疏導(dǎo)，包括疾病相關(guān)知識指導(dǎo)、健康教育、社會支持、希望管理等。每2周1次，總計6次。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立虛擬互動繪畫療法干預(yù)團隊

團隊由1名心理治療師、1名頭頸外科醫(yī)生、2名責(zé)任護士、1名系統(tǒng)維護人員組成。主要任務(wù)為：虛擬互動繪畫療法平臺研發(fā)、虛擬互動繪畫療法干預(yù)方案制定、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與整理、心理咨詢與答疑、繪畫療法實施全程監(jiān)督、系統(tǒng)維護與技術(shù)制定，通過患者、護士、心理治療師3個端口實現(xiàn)一對一個體化心理干預(yù)。同時研究者邀請了經(jīng)驗豐富的國家輔導(dǎo)員對干預(yù)團隊的成員進行培訓(xùn)，使干預(yù)團隊成員對干預(yù)方案有更加全面的了解。

1.2.2.2 設(shè)計干預(yù)方案

研究團隊通過病例回顧與典型案例分析相結(jié)合、半結(jié)構(gòu)訪談等形式，同時結(jié)合患者的反饋意見，制定虛擬互動繪畫療法干預(yù)方案。見表2。

1.2.2.3 開發(fā)虛擬互動繪畫療法干預(yù)系統(tǒng)

該系統(tǒng)由體感控制器和繪畫療法軟件構(gòu)成，包括4個部分。信息管理：含患者的基本信息和治療信息兩部分?；拘畔▊€人基本情況、心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療資源等；治療信息包括疾病診斷、手術(shù)方式、治療方案、康復(fù)建議等。虛擬互動繪畫療法方案執(zhí)行模塊：將軟件接入電腦或電視機，開啟控制器，根據(jù)情景引導(dǎo)語進行繪畫創(chuàng)作。采用美國心理學(xué)家J.N.Buck創(chuàng)立的“人、樹、房”為主題的個體繪畫療法。干預(yù)管理：患者在創(chuàng)作過程中，心理治療師通過電腦端實時觀察患者創(chuàng)作過程，在創(chuàng)作結(jié)束后仔細(xì)詢問患者繪畫世界的意義，并向患者提出相關(guān)問題，以了解患者的內(nèi)心想法；幫助患者鏈接虛擬繪畫世界與真實世界，促進患者回歸真實世界；最后，根據(jù)患者的病情和呈現(xiàn)的心理狀態(tài)，治療師做出正確的評估，并制定下一步干預(yù)計劃。系統(tǒng)管理：對虛擬互動繪畫療法干預(yù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、備份、查詢及管理，維護系統(tǒng)功能等。

1.2.2.4 實施虛擬互動繪畫療法干預(yù)

整個繪畫過程由患者、心理治療師、護士共同參與，總治療次數(shù)為13次，分別為出院日、出院后3個月內(nèi)每周1次，共12周，每次治療大約60 min。接受虛擬互動繪畫治療的患者在出院前接受虛擬互動繪畫設(shè)備的培訓(xùn)：出院前2 d，患者接受研究人員指導(dǎo),學(xué)習(xí)《虛擬互動繪畫療法使用指南》，研究人員幫助患者在平板電腦上完成虛擬互動繪畫應(yīng)用軟件的安裝，并教會患者如何使用應(yīng)用軟件，最后在患者出院當(dāng)日將體感控制器借予患者。出院后，患者可以在應(yīng)用軟件系統(tǒng)中預(yù)約相應(yīng)的治療師。之后，患者在約定時間打開應(yīng)用軟件，接受繪畫療法干預(yù)。繪畫治療干預(yù)前設(shè)置小游戲環(huán)節(jié)，如切水果、搶紅包等，降低患者的心理防御。然后根據(jù)統(tǒng)一設(shè)置的指導(dǎo)語：每一幅畫上都要有房、樹、人三樣?xùn)|西，可根據(jù)各自喜好或想象自由創(chuàng)作，時限1 h。在獲取人體姿態(tài)的前提下，在人機交互允許的范圍內(nèi)開始創(chuàng)作，患者輸入手勢，系統(tǒng)通過攝像頭檢測用戶輸入的手勢，將手指、手掌、手臂作為一個整體并進行追蹤，最后轉(zhuǎn)換成計算機可識別的手勢，直到整幅畫呈現(xiàn)在顯示屏上，整個過程均為快速追蹤。心理治療師記錄患者畫面部分出現(xiàn)的順序，如畫房屋的時候先畫門、窗、房頂還是墻壁；繪畫時的情緒狀態(tài)是平穩(wěn)的、急躁的還是愉悅的；繪畫過程是連續(xù)性的還是斷斷續(xù)續(xù)的；對繪畫的態(tài)度是合作還是抵制；繪畫的尺寸與布局等。繪畫作品完成后，及時保存。治療師邀請患者為人物及整幅畫題名，鼓勵患者以自己的方式描述作品的意義，表達(dá)自己的想法和講述個人故事，治療師在認(rèn)真傾聽患者講述的同時，適時解讀畫面背后的含義。心理治療師通過洞悉問題，以共情的方式對患者進行心理疏導(dǎo)并給予啟發(fā)，以幫助患者獲得新的生活體驗，促進康復(fù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用SAS、SDS、社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)、癌癥患者生活質(zhì)量評分表于干預(yù)前、干預(yù)后1個月、2個月、3個月對兩組患者進行評估。

1.3.1SAS

該量表用于評定患者的焦慮主觀感受及其在治療中的變化，由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，從1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”?？偡衷礁咛崾窘箲]程度越嚴(yán)重?？偡?50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.931[4]。

1.3.2SDS

該量表直觀地反映患者的抑郁主觀感受及其在治療中的變化，由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，從1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”?？偡?53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上表示重度抑郁。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.841[5]。

表2 虛擬互動繪畫療法干預(yù)方案

1.3.3SIS

該量表由Fife等[6]編制、Pan等[7]翻譯修訂，用于測量癌癥患者的病恥感。量表包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4個維度，共24個條目。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。各條目均采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“非常不同意”至“極為同意”，總分為24～96分，得分越高，表明患者病恥感水平越高，評分≥70分提示患者有較強的病恥感。

1.3.4癌癥患者生活質(zhì)量評分表

該問卷包括身體活動(體力恢復(fù)、疲乏、睡眠、食欲)、心理活動(精神狀態(tài)、情緒、對癌癥的認(rèn)識、治療態(tài)度)、社會能力(社會交往、家屬交流等)。 分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好，生活質(zhì)量滿分為60分，<20分為生活質(zhì)量很差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例(百分比)表示，組間比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮程度比較

兩組患者不同時間的SAS評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.2 兩組患者抑郁程度比較

兩組患者不同時間的SDS評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

2.3 兩組患者病恥感比較

兩組患者不同時間的SIS評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者不同時間的生活質(zhì)量評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表6。

表3 兩組患者SAS評分比較

表4 兩組患者SDS評分比較

表5 兩組患者SIS評分比較

表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 虛擬互動繪畫療法能減輕口腔癌術(shù)后患者情緒障礙

研究顯示，大約11%～45%的口腔癌患者在就醫(yī)期間患有焦慮、抑郁和其他情緒障礙[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間的SAS、SDS評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分析原因可能為觀察組患者在藝術(shù)創(chuàng)作過程中，鮮明的色彩造成視覺沖擊，避開了潛在的心理防御機制，使患者放松且投入，將內(nèi)心深處的情感如焦慮、抑郁、矛盾等投射到繪畫作品中，將記憶中隱藏或壓抑的情緒呈現(xiàn)出來，獲得新的生活體驗，恢復(fù)心理平衡與協(xié)調(diào)。虛擬互動繪畫療法利用投射深度探索、表達(dá)患者的焦慮恐懼感，促進愉悅感的出現(xiàn)。虛擬互動繪畫療法能夠降低患者交感神經(jīng)興奮性，刺激個體大腦相關(guān)區(qū)域，增強大腦的可塑性以及提升情緒障礙患者的自我形象、社交技能、個人滿意度和自我價值感。

3.2 虛擬互動繪畫療法能提高口腔癌術(shù)后患者生活質(zhì)量并降低病恥感

癌癥患者化療和手術(shù)后的生活質(zhì)量是目前臨床廣泛研究的問題，逐步成為評價患者疾病恢復(fù)的重要指標(biāo)之一[10]。研究表明，患者的病恥感與生活質(zhì)量呈高度負(fù)相關(guān)[11]?？谇话┗颊咝g(shù)后外貌及功能發(fā)生改變，對外界的眼光更為敏感，當(dāng)患者的病恥感水平升高時，其主觀能動性和自我認(rèn)同感下降、遵醫(yī)依從性降低，從而喪失對生命的渴望。Bozcuk等[12]運用繪畫療法提高癌癥患者的樂觀情緒水平，使患者積極配合治療，從而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：兩組患者不同時間的生活質(zhì)量評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者不同時間的SIS評分在時間、組間和時間×組間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分析原因可能為繪畫活動由大腦多個系統(tǒng)交互作用完成，能發(fā)掘患者深層的精神面貌，調(diào)動患者對生命的渴望，使患者通過象征方式表達(dá)潛意識中隱藏的內(nèi)容，深入剖析產(chǎn)生病恥感的原因，通過正當(dāng)方式釋放毀滅性能量，產(chǎn)生一種新的方式看待自己所面臨的問題，修復(fù)受傷的心靈，獲得新的生活體驗，使自尊和自我概念增強，病恥感降低。繪畫療法是一種非侵入療法，為患者提供心理信息的傳遞，在保證患者安全的心理距離的同時，排解負(fù)性情緒，增強患者對疾病治療的信心，加強患者的家庭、社會支持，提高生活質(zhì)量。