姚 露，汪夢(mèng)鑫，陳 姬，陳雪萍，林小迎

1.杭州師范大學(xué)，浙江杭州 311121；2.浙江省時(shí)代養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估與研究中心，浙江杭州 311121；3.杭州金家?guī)X金色年華退休生活中心，浙江杭州 310024

目前，我國(guó)有214.6萬老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[1]，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量低于家庭和社區(qū)養(yǎng)老的老年人[2-3]。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，隨著年齡的增加,多數(shù)老年人面臨機(jī)能漸進(jìn)性下降、內(nèi)在能力減弱的問題，其中，衰弱是較典型的綜合征，指?jìng)€(gè)體在多病因機(jī)制下保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的能力被削弱，處于健康和失能的中間狀態(tài)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[4]。此外，衰弱和抑郁密切相關(guān)[5]。由于衰弱所致肌肉力量減弱、活動(dòng)和自理能力下降，老年人易產(chǎn)生健康和社會(huì)關(guān)懷期望，但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的多層次照顧需求往往難以得到持續(xù)性滿足[6]，因此可能會(huì)導(dǎo)致老年人出現(xiàn)抑郁。抑郁則可引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引發(fā)病理反應(yīng)，是生存質(zhì)量的負(fù)性預(yù)測(cè)因子[7]。但衰弱和抑郁如何同時(shí)影響老年人生存質(zhì)量并不明確?；谏鲜龇治?，推測(cè)衰弱通過抑郁影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量。因此，本研究探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人衰弱、抑郁及生存質(zhì)量三者間的關(guān)系，并探究抑郁在衰弱和生存質(zhì)量關(guān)系中的中介作用，以期為提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2020年7-9月選取杭州市3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿6個(gè)月；能夠獨(dú)立或者拄拐行走；認(rèn)知功能正常；能正常溝通者；自愿參加本課題并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神、視力、聽力、語言障礙者；合并有嚴(yán)重軀體疾病者。依據(jù)建立結(jié)構(gòu)方程模型樣本量需在100例以上，200例以上更佳[8]，本研究擬定樣本量為200例，考慮10%的樣本流失率，最終計(jì)算所得樣本量為223例。本研究實(shí)際納入樣本量為240例。本研究已通過杭州師范大學(xué)倫理委員會(huì)的倫理審查，倫理審批號(hào)20190072。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料問卷

該問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度等)和健康狀況資料(每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、患慢性病情況等)。

1.2.2簡(jiǎn)版老年抑郁量表(short form Geriatric Depression Scale，GDS-15)

本研究采用唐丹[9]翻譯的中文版GDS-15，量表包含15個(gè)條目，按“是”或“否”評(píng)分。計(jì)分范圍為0～15分，得分越高則抑郁癥狀越嚴(yán)重。0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，≥10分為中重度抑郁。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.79，重測(cè)信度為0.73。

1.2.3衰弱表型量表(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)

該量表包括自然體質(zhì)量下降、步行速度慢、握力低、軀體活動(dòng)量低及自訴疲乏5項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)符合記1分，不符合記0分，計(jì)分范圍0～5分。評(píng)分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[10]。

1.2.4世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表(World Health Organization on Quality of Life Brief Scale，WHOQOL-BREF)

該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，共26個(gè)條目，均按1～5分計(jì)分，每一領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域條目的平均分再乘以4，得分越高患者生存質(zhì)量越好[11]。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.88[12]。

1.3 資料收集方法

調(diào)查時(shí)由研究者向老年人講解本研究的目的和意義，取得老年人的同意。不會(huì)寫字者由研究者面對(duì)面訪談填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查是否填全。本次調(diào)查發(fā)放問卷240份，收回240份，回收率為100%，剔除連續(xù)單一選項(xiàng)問卷或重復(fù)問卷7份，有效問卷233份，有效率為97.08%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。采用Spearman相關(guān)分析驗(yàn)證衰弱、抑郁和生存質(zhì)量的相關(guān)性。采用Amos 26.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用Bootstrap檢驗(yàn)法對(duì)抑郁在衰弱與生存質(zhì)量間的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般資料

本研究共納入233例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，平均年齡為(83.63±8.88)歲，一般資料見表1。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及抑郁和生存質(zhì)量現(xiàn)狀

233例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中，衰弱前期老年人99例(42.49%)，衰弱93例(39.91%)；輕度抑郁54例(23.18%)，中重度抑郁17例(7.30%)。在生存質(zhì)量方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生理領(lǐng)域得分為(14.05±2.45)分，心理領(lǐng)域得分為(14.14±2.53)分，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得分為(15.09±2.22)分，環(huán)境領(lǐng)域得分為(14.87±1.88)分，總分為(58.15±7.69)分。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及抑郁和生存質(zhì)量的單因素分析

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱、抑郁和生存質(zhì)量的單因素分析見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人一般資料及衰弱與抑郁和生存質(zhì)量的單因素分析(n=233)

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及抑郁和生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱與抑郁呈正相關(guān)(r=0.562，P<0.01)。衰弱和生存質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.532，P<0.01)；抑郁與生存質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.692，P<0.01)。進(jìn)一步分析衰弱、抑郁與生存質(zhì)量各領(lǐng)域的關(guān)系，衰弱與生存質(zhì)量各領(lǐng)域均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.494～-0.386，P<0.01)，抑郁與生存質(zhì)量各領(lǐng)域均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.679～-0.520，P<0.01)。衰弱、抑郁與生存質(zhì)量各領(lǐng)域間相關(guān)分析結(jié)果見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及抑郁和生存質(zhì)量各領(lǐng)域間的相關(guān)性分析(r)

2.5 抑郁在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生存質(zhì)量間的中介效應(yīng)

根據(jù)單因素分析、相關(guān)分析結(jié)果，建立以衰弱得分為自變量，生存質(zhì)量總分為因變量，抑郁得分為中介變量，年齡和每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間為控制變量的結(jié)構(gòu)方程模型。中介效應(yīng)模型各擬合度指標(biāo)均在可接受范圍之內(nèi)，表明模型擬合理想，見表3。模型顯示，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間可直接正向預(yù)測(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量，年齡直接負(fù)向預(yù)測(cè)生存質(zhì)量?？刂颇挲g和每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩個(gè)變量后，衰弱對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量的直接效應(yīng)為-0.140，衰弱對(duì)抑郁的直接效應(yīng)為0.542，抑郁對(duì)生存質(zhì)量的效應(yīng)為-0.649，衰弱通過抑郁對(duì)生存質(zhì)量的間接效應(yīng)為-0.352，總效應(yīng)為-0.492，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的71.54%。抑郁在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生存質(zhì)量間有部分中介作用，見圖1、表4。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱及抑郁和生存質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究調(diào)查的233例杭州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中，衰弱的發(fā)生率為39.91%，高于南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的調(diào)查結(jié)果(30.7%)[13]。分析其原因可能是兩項(xiàng)研究中研究對(duì)象的年齡差異所致。衰弱發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而上升，本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人平均年齡為(83.63±8.88)歲，南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人平均年齡為(81.38±8.59)歲，故衰弱發(fā)生率略高。本研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁的發(fā)生率為30.47%，與張夏夢(mèng)等[14]機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果接近，但一項(xiàng)Meta分析顯示，中國(guó)老年人抑郁癥發(fā)生率為25.55%[15]，提示本研究中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁發(fā)生率高于平均水平。本研究調(diào)查過程中，多名老年人表示入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后感知自身毫無價(jià)值，只是等待死亡來臨，說明其出現(xiàn)了消極的自我老化感知。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視老年人心理狀況，采取措施降低其抑郁水平。本研究中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域均處于中等水平，其中生理領(lǐng)域最低，可能是由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人多病共存導(dǎo)致其健康需求得不到滿足。

表3 抑郁在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生存質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型擬合指數(shù)

圖1 抑郁中介效應(yīng)擬合模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

表4 中介模型的作用效應(yīng)

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和抑郁對(duì)生存質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱、抑郁與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.532、r=-0.692，P均<0.01)，與生存質(zhì)量的4個(gè)領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān)(r=-0.494～-0.386、r=-0.679～-0.520，P均<0.01)，衰弱和抑郁呈正相關(guān)(r=0.562，P<0.01)，與既往的研究結(jié)果一致[16-17]。這說明衰弱和抑郁都會(huì)影響老年人的生存質(zhì)量，衰弱和抑郁程度越重，生存質(zhì)量越低。衰弱對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生存質(zhì)量心理領(lǐng)域和生理領(lǐng)域的影響較大，而抑郁對(duì)生存質(zhì)量心理領(lǐng)域產(chǎn)生的影響更為明顯。根據(jù)累計(jì)健康缺陷理論，衰弱在軀體、社會(huì)、心理等方面均呈現(xiàn)非典型疾病表現(xiàn)，而軀體衰弱是核心[18]，因此對(duì)生存質(zhì)量生理領(lǐng)域的影響較大。而衰弱身份危機(jī)理論認(rèn)為，衰弱老年人通過他人評(píng)價(jià)和自我感知這一階段的變化，產(chǎn)生自我意象改變，壓力和抑郁極可能是這一過程發(fā)生、發(fā)展的影響因素[19]。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁在衰弱和生存質(zhì)量間起部分中介作用

本研究將年齡和每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間作為控制變量，進(jìn)一步分析抑郁在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱和生存質(zhì)量間的中介作用。結(jié)果顯示，抑郁在兩者間起部分中介作用。用系統(tǒng)模式理論解釋，衰弱個(gè)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力減弱，機(jī)體防御功能降低，三大防御線被破壞，即使是很小的壓力刺激都可能穿過正常防御線甚至是抵抗線，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局[20]。在生理領(lǐng)域上，衰弱個(gè)體表現(xiàn)為肌肉力量下降、行動(dòng)障礙、耐力差等，直接降低了生存質(zhì)量；另一方面因刺激引起悲傷、無助等抑郁的典型癥狀,從而降低生存質(zhì)量。此外，抑郁的部分病理生理機(jī)制，包括慢性炎癥、線粒體功能障礙等與衰弱重疊[21]，例如炎癥細(xì)胞因子不僅與肌肉力量下降有關(guān)[22]，而且可能對(duì)多巴胺產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致抑郁、疲勞等，影響生存質(zhì)量[23]。因此衰弱通過抑郁這一中介變量間接降低生存質(zhì)量。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)理隊(duì)伍更側(cè)重老年人生理領(lǐng)域的照護(hù)，對(duì)于老年人心理領(lǐng)域的隱性需求，無法應(yīng)答或應(yīng)答無效，整體護(hù)理質(zhì)量有待提高。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重視老年人抑郁的調(diào)節(jié)，多傾聽老年人內(nèi)心的聲音，觀察老年人的日常行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有抑郁傾向的老年人；通過外部干預(yù)調(diào)節(jié)老年人情緒，例如開辦興趣班，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的自我效能，使其認(rèn)識(shí)到老有所為，也可以組織老年人定期參加團(tuán)隊(duì)體育鍛煉，改善衰弱，提高生存質(zhì)量。