張曉雪，王碩，張宇，王欣然

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury，MARSI)，是指在移除粘膠產(chǎn)品后的30 min或30 min以上出現(xiàn)皮膚持續(xù)性紅斑和(或)其他的皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)，其臨床癥狀主要包括醫(yī)用粘膠相關(guān)表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、皮膚浸潤(rùn)、毛囊炎、接觸性皮炎及過(guò)敏性皮炎[1]。皮膚是人體的重要屏障，研究結(jié)果顯示皮膚損傷之后，如果傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)影響患者的住院時(shí)間，增加患者不適感，增加護(hù)理人員工作量[2]。老年人皮膚光損傷長(zhǎng)期累積、免疫功能和生理機(jī)能逐漸退化、皮膚屏障不同程度被破壞[3]。2013年發(fā)布的國(guó)際MARSI專(zhuān)家共識(shí)將老年患者列為MARSI的高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。同時(shí)，在ICU接受治療的患者由于疾病嚴(yán)重往往需要比普通患者更多的監(jiān)護(hù)、管路和血管通路等[4]，更高頻率地使用醫(yī)用粘膠，更加容易發(fā)生皮膚損傷，給ICU護(hù)理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。目前的研究發(fā)現(xiàn)ICU患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率較高，并探索了相關(guān)影響因素，但對(duì)ICU老年患者M(jìn)ARSI的發(fā)生現(xiàn)況和影響因素是否有不同仍不明確，因此本研究調(diào)查ICU老年患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷現(xiàn)況并探索危險(xiǎn)因素，旨在為ICU老年患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)資料收集表，包括兩部分。①一般資料調(diào)查表，分人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果3項(xiàng)。人口學(xué)資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(<18.5為低體質(zhì)量，18.5～23.9為正常體質(zhì)量，>24為超重)等；疾病相關(guān)資料包括主要診斷、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、入住ICU時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、壓力性損傷評(píng)分(Braden量表)[6]、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS2002評(píng)分，≥3分為有風(fēng)險(xiǎn)、<3分無(wú)風(fēng)險(xiǎn))[7]、ADL評(píng)分(Barthel指數(shù))[8]、是否存在皮膚水腫、皮膚顏色改變，是否應(yīng)用抗生素、抗凝劑、鎮(zhèn)靜劑以及機(jī)械通氣等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白水平等。②MARSI發(fā)生情況記錄表，包括MARSI發(fā)生的時(shí)間、主要癥狀(包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、皮膚浸漬、毛囊炎、刺激性接觸性皮炎及過(guò)敏性接觸性皮炎等[9])。

1.2.2資料收集方法 由課題組成員對(duì)普外ICU和血管外科ICU所有護(hù)士進(jìn)行2次培訓(xùn)。第1次于課題開(kāi)始前1周，第2次于課題開(kāi)始后第5個(gè)月，培訓(xùn)內(nèi)容包括MARSI定義、分類(lèi)、MARSI與其他皮膚損傷類(lèi)型的鑒別，兩次內(nèi)容相同。責(zé)任護(hù)士按照工作要求在交接班、更換粘膠產(chǎn)品時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估，發(fā)現(xiàn)皮膚異常表現(xiàn)的患者于30 min后再進(jìn)行1次評(píng)估，然后通知課題組成員并與其共同評(píng)估。按資料收集表中的項(xiàng)目記錄全部?jī)?nèi)容，以患者轉(zhuǎn)出ICU或死亡為終點(diǎn)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，多因素logistic回歸分析，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)進(jìn)行回歸模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生情況分析 本研究289例患者中，發(fā)生MARSI 29例(10.03%)，其中男19例，女10例；年齡66～97(75.38±7.48)歲。MARSI的主要發(fā)生部位從多到少依次為：上臂經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)部位11例、深靜脈置管部位(鎖骨下和頸內(nèi))10例、外周留置針部位5例、腹部傷口/引流管固定部位2例、胸腹部電極片粘貼部位1例。損傷類(lèi)型：表皮剝脫(5例)、張力性水皰(12例)、皮膚撕裂傷(5例)、刺激性接觸性皮炎(4例)、過(guò)敏性皮炎(2例)、浸漬(1例)。

2.2ICU老年患者M(jìn)ARSI影響因素的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 ICU老年患者M(jìn)ARSI影響因素的單因素分析

2.3多因素分析結(jié)果 以醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生為因變量(0=未發(fā)生MARSI，1=發(fā)生MARSI)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示最終進(jìn)入回歸方程的變量包括：糖尿病(0=無(wú)，1=有)、鎮(zhèn)靜劑(0=無(wú)，1=有)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(0=無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，1=有風(fēng)險(xiǎn))，體重指數(shù)(以低體質(zhì)量為對(duì)照)和低蛋白血癥(0=否，1=是)。即ICU老年患者患有糖尿病、使用鎮(zhèn)靜劑、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、低體質(zhì)量以及存在低蛋白血癥時(shí)發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者高；與低體質(zhì)量患者相比，超重的ICU老年患者M(jìn)ARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。具體見(jiàn)表2。

表2 ICU老年患者M(jìn)ARSI影響因素的多元logistic回歸分析(n=289)

3 討論

3.1ICU老年患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示,ICU老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為10.03%，高于國(guó)內(nèi)關(guān)于住院老年患者的MARSI發(fā)生率(9.63%)[10]，發(fā)生的MARSI類(lèi)型以張力性水皰為主，其次為表皮剝脫和皮膚撕裂傷，再次為刺激性接觸性皮炎、過(guò)敏性皮炎、浸漬和毛囊炎，與該研究有一定的差異，這可能與研究人群的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，該研究對(duì)象為成人科室的老年住院患者，本研究中均為重癥患者。ICU是治療嚴(yán)重器官功能損傷和威脅生命狀況的醫(yī)療單元[11]，ICU患者與普通患者相比，使用了更多的醫(yī)療輔助措施，如深靜脈置管、呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、更多的引流管路等，這些輔助治療措施都需要采用醫(yī)用粘膠進(jìn)行輔助固定。同時(shí)，多數(shù)患者存在低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡等營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，導(dǎo)致末梢循環(huán)差、皮膚水腫，或由于疾病原因存在皮膚黃染甚至出血點(diǎn)等問(wèn)題，這些因素均使患者的皮膚抵抗力下降。另外，老年人的皮膚由于膠原纖維和彈力纖維流失、皮脂腺分泌皮脂減少、皮下脂肪萎縮、表皮細(xì)胞再生緩慢,導(dǎo)致皮膚含水分減少、角質(zhì)層脫水變脆、皮膚干燥松弛、皮膚變薄、彈性降低、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的減少、皮膚功能降低[12]。這些主客觀因素綜合作用，使ICU老年患者成為醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的高危人群。提示在對(duì)老年患者護(hù)理過(guò)程中，要更加關(guān)注患者皮膚問(wèn)題，重視易損傷部位的皮膚觀察與評(píng)估。

3.2ICU老年患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷影響因素

3.2.1患有糖尿病是ICU老年患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有糖尿病是ICU老年患者M(jìn)ARSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者的皮膚組織在未損傷、組織結(jié)構(gòu)完整性未遭到破壞時(shí)就已存在組織學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的改變，這種損害是內(nèi)源性的、潛在的，稱(chēng)之為“內(nèi)源性損害”[13]。與王錚等[14]的研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的肺癌患者PICC置入部位MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其他人群高，分析原因主要與并發(fā)有糖尿病的患者免疫功能下降，在血管病變和神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上容易導(dǎo)致皮膚損有關(guān)。黃彩霞等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病是晚期惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，可能由于糖尿病性微血管病變引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎，進(jìn)而可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，并且由于感覺(jué)神經(jīng)功能異常，皮膚對(duì)局部疼痛、瘙癢的敏感性降低，軀體的自我保護(hù)作用減退，進(jìn)而導(dǎo)致MARSI。重癥患者由于疾病和創(chuàng)傷應(yīng)激，多數(shù)患者存在血糖異常，加重了高血糖對(duì)皮膚抵抗力的影響。因此，對(duì)于并存糖尿病的ICU老年患者的MARSI預(yù)防，患者的血糖監(jiān)測(cè)與控制管理也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

3.2.2使用鎮(zhèn)靜劑是ICU老年患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示使用鎮(zhèn)靜劑的ICU老年患者M(jìn)ARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。鎮(zhèn)靜治療是ICU的關(guān)鍵輔助治療手段之一，鎮(zhèn)靜患者往往不能正確表達(dá)自己的不適感，當(dāng)發(fā)生醫(yī)用粘膠部位的不適感，例如疼痛或瘙癢時(shí)，不能及時(shí)向護(hù)理人員反應(yīng)。因此，提示護(hù)理人員對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者需要增加皮膚評(píng)估次數(shù)。但是目前在其他相關(guān)研究中對(duì)鎮(zhèn)靜支持對(duì)患者M(jìn)ARSI的影響鮮有報(bào)道，需要進(jìn)一步進(jìn)行探索。

3.2.3營(yíng)養(yǎng)狀況差是ICU老年患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素 本研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均與ICU老年患者M(jìn)ARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、低體質(zhì)量以及低蛋白血癥。國(guó)內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是老年住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-17]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutrition Risk)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[18]。ICU患者由于機(jī)體遭受了嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、休克打擊，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)35.6%[19]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加等[20]。血清白蛋白是反映患者營(yíng)養(yǎng)情況的重要指標(biāo)，低水平蛋白加劇了皮膚組織變薄、水腫、骨突出明顯，皮膚易于受損而修復(fù)能力降低[15]。同時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚的血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)狀況也會(huì)受到影響，皮膚抵抗力下降[21]。老年患者往往皮膚干燥，主要是與皮膚水分及脂質(zhì)流失有關(guān)，同時(shí)伴隨著膠原蛋白和彈性纖維蛋白減少，導(dǎo)致皮膚脆弱[10]，這些特征在低體質(zhì)量的老年患者中更加明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，40%患者在住院期間體質(zhì)量下降≥10 kg，且與患者住ICU的時(shí)長(zhǎng)有關(guān)[22]?；颊咂は轮竞图∪饨M織少，皮膚松弛，加上部分老年患者在院前由于經(jīng)濟(jì)原因或認(rèn)知缺乏，營(yíng)養(yǎng)狀況并不樂(lè)觀，入住ICU后由于疾病消耗、活動(dòng)受限等原因加重了營(yíng)養(yǎng)不良，使ICU老年患者成為了皮膚損傷高風(fēng)險(xiǎn)人群。提示我們?cè)贗CU老年患者的皮膚管理中要充分關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定，并要針對(duì)性給與充分的營(yíng)養(yǎng)支持，改善皮膚的抵抗力差和皮膚水腫情況，降低MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍然缺少常規(guī)系統(tǒng)對(duì)ICU患者的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知不足、重視程度不夠[23]，難以為ICU老年患者提供及時(shí)、充分的營(yíng)養(yǎng)支持。因此，護(hù)理人員應(yīng)提高自身營(yíng)養(yǎng)支持的知識(shí)和技能，針對(duì)ICU老年患者積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查與干預(yù)，有效改善ICU老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

皮膚管理是護(hù)理工作的重要組成部分，與患者疾病康復(fù)和治療體驗(yàn)息息相關(guān)。ICU老年患者是MARSI的高風(fēng)險(xiǎn)人群，糖尿病、使用鎮(zhèn)靜劑、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、低體質(zhì)量以及存在低蛋白血癥是該群體發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素。本研究的局限性：樣本來(lái)自一所醫(yī)院，代表性有限，尚需更大樣本的驗(yàn)證與實(shí)踐。