孫廣曉，蒙莉萍，陳洪嬌，白芳，張翔，李慧妍，楊花梅

網(wǎng)約護理是“互聯(lián)網(wǎng)+”不斷發(fā)展的產(chǎn)物，在一定程度上解決老年、慢性病患者就醫(yī)難問題[1]，同時也為護理進入家庭服務(wù)進行探索。網(wǎng)約導(dǎo)管護理服務(wù)為網(wǎng)約延續(xù)護理服務(wù)項目之一，服務(wù)對象大多為高齡、長期臥床、氣管切開、前列腺肥大、痰多及嗆咳能力減弱等特殊群體，留置胃管、尿管技術(shù)操作存在一定的難度和并發(fā)癥，加上居家服務(wù)的局限性與特殊性，導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士存在一定的壓力，應(yīng)重視研究其壓力源及應(yīng)對方式，以便于采取合適的干預(yù)促進網(wǎng)約導(dǎo)管護理服務(wù)的發(fā)展。目前專門針對導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士壓力源方面的研究還較欠缺，筆者通過深入訪談11名導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士，了解其壓力感受，為緩解其壓力、促進網(wǎng)約導(dǎo)管護理服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年12月至2021年4月，采用目的抽樣法，選取我院導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士作為研究對象。納入標準：①參加網(wǎng)約導(dǎo)管護理年限≥1年。②參加導(dǎo)管護理網(wǎng)約次數(shù)≥1次。③自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：因病休、產(chǎn)休、進修等原因不在崗者。訪談樣本量以信息飽和為原則，11名導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士(編號N1～N11)均為女性，年齡31～54(38.91±6.73)歲;工作年限8～34(17.09±8.50)年。職稱：副主任護師3人，主管護師8人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，根據(jù)研究目的及歸因理論制訂訪談提綱：①請您談?wù)剬?dǎo)管護理網(wǎng)約工作的認識。②請問您對導(dǎo)管護理網(wǎng)約工作有壓力嗎？能否具體說說。③請問哪些壓力對您影響最大？您如何應(yīng)對這些壓力？④您希望醫(yī)院、平臺及社會提供哪些措施緩解壓力？更有利網(wǎng)約導(dǎo)管護理服務(wù)發(fā)展？正式訪談前先向訪談對象說明訪談的意義、目的和方法等，保證訪談內(nèi)容保密，征得同意并簽知情同意書后進入訪談環(huán)節(jié)。在安靜、無人的辦公室進行面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談，時間30～45 min，保證期間不被打斷。訪談內(nèi)容以現(xiàn)場錄音和筆記兩種方法，訪談過程中聆聽受訪者陳述，根據(jù)情況調(diào)整訪談問題順序，觀察受訪者的表情、動作等非語言行為并做好記錄，及時澄清、追問，訪談結(jié)束后及時將錄音轉(zhuǎn)文字，整理后編號入檔。

1.2.2資料分析方法 訪談后，及時將訪談錄音轉(zhuǎn)錄，并記錄受訪者非語言行為及提供的個人基本資料，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法分析訪談內(nèi)容，包括①仔細閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細而無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題；⑦返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1主題1：壓力來源

2.1.1患方 ①初次接診的患者。訪談中大部分受訪者表示在接單時對未接觸過的患者存在一定的壓力，平臺提供的信息較局限，需要一些時間適應(yīng)環(huán)境、家屬及患者。N2：“有次到患者家里才發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)異常，躁動不配合，還會動手打人，增加了操作的難度。這些我從患者記錄中未能知曉，與家屬電話溝通時也未提及?！雹诨颊呒覍俚牟恍湃?。所有受訪者均表示一部分壓力來自患者家屬的態(tài)度、言行，有些家屬期望值較高、對護士不信任、不理解及不熱情等讓護士覺得壓力較大。N6：“有次給患者留置尿管后出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，上門處理時家屬就有很多疑問，他認為可能是我們操作不對導(dǎo)致漏尿，一直說要一個很高年資的護士來操作，當時我覺得壓力很大?！盢7：“我第一次出診選的是從我科出院的患者，家屬認識我，對我也比較熱情和信任。這樣我感覺較好?！?/p>

2.1.2安全保障問題 包括對人身安全，對執(zhí)業(yè)規(guī)范、行業(yè)標準及法律法規(guī)的不健全的擔(dān)憂。①人身安全無法保障。所有受訪者比較擔(dān)憂人身安全，包括路途中和入室后的安全問題。隨著我院網(wǎng)約平臺接單量的增加和接診范圍的擴大，受訪者表示接到家庭住址較偏遠的單子會不自主地覺得有壓力。N1：“住址太遠或在村子里比較偏僻的單子會有點忐忑，導(dǎo)航不夠精確，需要花費不少時間和精力，而且也不知道路上會不會遇到壞人?！盢2：“我有時就在想，當家屬把大門一關(guān)的時候我要如何保護自己？但是沒有想到好的方法?！盢11：“手機微信上有一鍵報警的功能，但感覺來不及，出警救援也是需要時間的?！雹谛袠I(yè)標準與法律法規(guī)不健全。受訪者均表示，我國網(wǎng)約護理服務(wù)處于剛起步階段，缺乏針對性的執(zhí)業(yè)規(guī)范與行業(yè)標準，相應(yīng)的法律法規(guī)尚不健全，沒有明確責(zé)任歸屬、服務(wù)過程中如果患者發(fā)生意外事件如何保證自己的安全及順利舉證是護士較為擔(dān)憂的問題，N3：“萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛，我不知道如何做才能保護自己。”N5：“雖然平臺給我們買了保險，但是不知道真出事了責(zé)任怎么劃分，保險的錢也不夠多，還是蠻擔(dān)憂的?！?/p>

2.1.3護士自身 導(dǎo)管護理網(wǎng)約服務(wù)具有其局限性與特殊性，需要護士具有較強的護理實踐、評判性思維、溝通與協(xié)調(diào)等能力。①不同的性格特征的護士有不同程度的壓力感知。在受訪者中，5名性格較開朗、表達能力強的受訪者表示網(wǎng)約導(dǎo)管護理工作壓力較小，3名性格內(nèi)向者表示壓力較大，其余3名居中。②大部分受訪者表示隨著出診次數(shù)的增多，壓力隨之減小。N8：“我經(jīng)常就在想我操作有沒有哪一步不正確，患者哪些情況我沒有評估到，這種壓力剛開始的時候比較強烈，隨著出診次數(shù)的增多，這種壓力慢慢減少。”③對臨床工作中熟悉的護理操作比較有自信，壓力較小。N7：“我較少接留置胃管的單子，因為上門服務(wù)的對象與我們平時工作中接觸的不一樣，這些患者幾乎都有吞咽和咳嗽障礙，風(fēng)險較大。我在導(dǎo)尿方面比較在行，比較喜歡接留置尿管的單子，有時人手不夠時我也接胃管單子，但比較有壓力?！盢9：“我工作中遇到前列腺肥大患者較少，這類患者確實不容易置管，上門服務(wù)壓力更大。平時遇到這類患者我們多數(shù)請泌尿外科醫(yī)生解決問題，之前我都不知曉前列腺肥大的患者是否在繼續(xù)服藥對留置尿管的難度是不一樣的。”④應(yīng)對突發(fā)事件能力。出診服務(wù)對象與場所的特殊性要求護士有較強應(yīng)對突發(fā)事件的能力，所有受訪者均表示患者發(fā)生突發(fā)病情變化或嚴重并發(fā)癥為最大壓力源，但在重癥監(jiān)護室工作的高年資護士在該方面壓力相對較小。N4：“沒出診之前我就在考慮，萬一操作失敗或是患者出現(xiàn)病情變化需要搶救，我該怎么辦？不像在醫(yī)院方便實施搶救……”N10“有次我留置胃管,置管3次才確定胃管在胃內(nèi)。第2次拔除胃管的時候看到管子上有些血性液體，離開后還非常擔(dān)心，萬一插到肺里患者出現(xiàn)病情變化該怎么辦？”

2.2主題2：壓力導(dǎo)致的正性和負性反饋 正性反饋主要包括臨床經(jīng)驗、應(yīng)對突發(fā)事件能力提高等。N7：“出診幾次后有一定的經(jīng)驗，自信心增加后沒那么擔(dān)心了，能幫助患者解決問題使我有成就感，我會繼續(xù)努力的?！盢9：“通過醫(yī)院的培訓(xùn)和自身的學(xué)習(xí)鍛煉，我得到進步及成長，很開心。”負性反饋主要是網(wǎng)約護士產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、害怕、無助等感受。N1：“在群里看到出診同事說有一次插胃管不成功后家屬出現(xiàn)明顯焦慮表現(xiàn)，她當時有些害怕，我也感覺到有些壓力，當然我也能理解家屬的情緒?！盢3：“有次遇到患者家屬態(tài)度不好，感覺看不起我們，讓我覺得不自在和沮喪?！盢9：“我最擔(dān)心的是會不會被官司纏身，我的工作與生活會不會受到很大影響，這也是我不太積極接單的主要原因?！盢10：“我現(xiàn)在一般不接離醫(yī)院或我家太遠的單子，有次去西海岸的一個小區(qū)，騎電動車花了四十幾分鐘，又剛好遇到下雨，到了小區(qū)門口保安還不給進去，打家屬電話沒有接，后來大約花了半小時才進去，來回一趟身心疲倦。”

2.3主題3：壓力應(yīng)對

2.3.1個人應(yīng)對 包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對。受訪者通過自我調(diào)整和尋求外力支持進行積極應(yīng)對，如做好出診前的準備。N11：“對于初次接診的患者，我會與家屬及接觸過該患者的護士溝通，詳細了解患者的情況，做好充分準備，包括用物及操作技術(shù)相關(guān)問題?！痹诎踩Ｕ戏矫嬷饕菍ふ遗阃叱鲈\。N5：“住址較偏僻或是初次接診的患者，我會找家人或同事陪同前往?！睂τ谧o士自身存在的不足，應(yīng)對的主要方式為跟隨資深護士出診、積極參加院內(nèi)外培訓(xùn)及沙龍分享交流會、尋求平臺或同事幫忙。N1：“有次我留置胃管兩次都沒法確定胃管在胃內(nèi)，第一反應(yīng)就是打電話給導(dǎo)管小組組長，安排經(jīng)驗豐富的同事過來幫忙?！盢3：“積極跟隨高年資護士出診，可以學(xué)到知識。”N5：“參加院內(nèi)沙龍分享交流會，知曉別人遇到的情況和處理方法，收獲很大?！盢6：“醫(yī)院會定期組織培訓(xùn)，能幫助我們提高應(yīng)對突發(fā)事件能力?！笔茉L者消極應(yīng)對包括逃避、壓抑掩藏等。N3：“對比較挑剔或是態(tài)度不好的患者或家屬，我下次不敢再接單?！盢9：“遇到言行不當?shù)幕颊呒覍?，我會自我消化，他們畢竟沒有醫(yī)學(xué)知識，可以理解?！?/p>

2.3.2管理層面的應(yīng)對 網(wǎng)約護理平臺層面加強出診護士的保護措施，包括提供手機出行跟蹤定位、手機一鍵報警器，保險賠付金額增加等。N4：“當我得知保險賠付金額由原來的60萬提升到90萬，心里覺得蠻欣慰，這是給我們出診護士增加一層保障?！盢5：“平臺提供手機出行跟蹤定位及一鍵報警，雖然沒有絕對安全，但也算是增加保障?！贬t(yī)院方面安排資深導(dǎo)管網(wǎng)約護士帶新加入導(dǎo)管網(wǎng)約護士出診，特殊患者安排雙人出診等。N2：“剛加入團隊時護士長安排我跟著其他護士出診，熟悉出診流程?！盢3：“出診時若遇到置管困難、容易出現(xiàn)并發(fā)癥或其他特殊病情的患者，我會匯報給護士長，安排雙人出診處理可以減少壓力，必要時帶上可視喉鏡幫助判斷胃管置管情況?！?/p>

3 討論

3.1導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士壓力來源 壓力源又稱刺激源、緊張源，是使人感到緊張的內(nèi)外刺激，是導(dǎo)致個體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的情景、活動和事件[2]。研究表明，工作的壓力源可分為挑戰(zhàn)性和阻礙性工作壓力源，挑戰(zhàn)性壓力源為正性壓力，對個體產(chǎn)生壓力的同時也能促進個體成長，對工作具有積極性[3]。有研究表明，多數(shù)護士有多點執(zhí)業(yè)的需求和意愿,其主要動機是能促進自身的成長與發(fā)展[4-6]。這種自我成長與挑戰(zhàn)對于導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士是一種正性壓力，本研究發(fā)現(xiàn)受訪者對正性壓力多采取適應(yīng)性的應(yīng)對方式，保持樂觀態(tài)度。網(wǎng)約導(dǎo)管護士的負性壓力主要來源于患者、家屬、人身安全無法保障、法律法規(guī)不完善等非個體因素，為護士個體不可控內(nèi)容，促使導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂、無助、恐懼等感受，這與李航喆[7]的研究結(jié)果一致。在應(yīng)對可控性小的負性壓力時個體如未能采取適應(yīng)性的應(yīng)對方式，則需要外界的支持和幫助，孫健敏等[8]也有類似觀點。

3.2導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士壓力的應(yīng)對方式涵蓋個人、醫(yī)院、平臺三個層面

3.2.1個人層面 導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士個人主要是以做好準備工作與增長經(jīng)驗性知識應(yīng)對壓力，包括增加出診的次數(shù)、出診前評估患者病情、積極與同事交流和分享經(jīng)驗。研究表明，隨著員工工作時間的增長，員工個體與組織環(huán)境之間趨于更加匹配的趨勢[9]。導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士隨著出診次數(shù)的增多，對情境及操作流程的熟悉，此應(yīng)對方式在一定程度上可以減少壓力，但缺少對壓力源的認識及個人綜合素質(zhì)的鍛煉。個人的性格特征和處理事情方式不同[10]，在預(yù)測特定工作條件造成工作壓力也不一樣。導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士要從端正工作認知開始，主動承擔(dān)壓力，積極采取適應(yīng)情境的舉措，努力提高個人專業(yè)能力和創(chuàng)造能力，鍛煉自己的組織、協(xié)調(diào)能力和處理問題能力，以提高自我應(yīng)對壓力的能力。另外，良好的人際關(guān)系能有效緩解不適感，減少壓力；多參與社會實踐活動，也有助于提升適應(yīng)社會的能力。

3.2.2醫(yī)院層面 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展，多家醫(yī)院也在規(guī)范導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士資質(zhì)和定期培訓(xùn)等，雖能對護士專業(yè)水平和處理突發(fā)事件的應(yīng)急能力有一定的幫助，但未能全部滿足導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士面對不可預(yù)測的疾病因素和復(fù)雜的居家環(huán)境的需求。因此，醫(yī)院應(yīng)規(guī)范網(wǎng)約護士的準入和培訓(xùn)機制。魏曉凡等[11]研究表明，網(wǎng)約護士的核心能力包括居家護理實踐能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、法律倫理實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力6個維度。醫(yī)院可以以網(wǎng)約護士核心能力為導(dǎo)向制訂培訓(xùn)計劃，定期進行舉行理論、操作知識培訓(xùn)、風(fēng)險防范培訓(xùn)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案處理流程、沙龍分享交流會，提高導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士的核心能力。同時加強團隊建設(shè)，在導(dǎo)管護理小組中分為亞小組，新老成員搭配，增加小組成員凝聚力，提高組織支持感。提高導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士抗壓能力，提供有挑戰(zhàn)性的工作環(huán)境，讓其在各個科室之間輪崗，掌握各種導(dǎo)管護理操作，在工作中感知失敗與成功，磨煉意志，提高護士的心理承受能力。醫(yī)院應(yīng)重視網(wǎng)約護士安全，可購置、提供防身設(shè)備，如隱蔽型一鍵報警器等，低年資護士首次上門服務(wù)由高年資護士陪同，特殊情況安排雙人出診，以保障人身安全，增加護士安全感。提供便捷的出診用物，包括用物定點定位分類放置，制訂用物查檢表，每名網(wǎng)約護士都有專用背包，便于其便捷出診。

3.2.3平臺層面 完善網(wǎng)絡(luò)平臺功能可以幫助降低導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士的壓力。①完善患者檔案管理。患者信息可以幫助導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士更好地評估及做好應(yīng)對措施，供護士翻閱和咨詢，減少護士壓力。在平臺系統(tǒng)中增加患者病情評估內(nèi)容，可以組織專業(yè)小組討論完善，包括患者意識、吞咽功能、咳嗽功能、痰量及性質(zhì)、有無氣管套管、有無前列腺肥大病史、有無堅持用藥治療、患者配合程度、住址有無電梯、患者家屬期望值等。每次出診后，護士將患者情況上傳到出診記錄中，特別是置管中突發(fā)情況、家屬特殊要求或期望等與常規(guī)護理不同之處，以供后來者借鑒。②區(qū)域和首診負責(zé)制。平臺可按患者病情、居住地劃分區(qū)域，匹配護士專業(yè)和家庭住址，以方便護士上門服務(wù)。實施首診負責(zé)制，原則上首次接診護士繼續(xù)負責(zé)該患者，減少導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士壓力。平臺對網(wǎng)約護士工作的支持力度體現(xiàn)在增加保險力度，建議保險賠付金額翻一倍，能減輕護士的顧慮。③完善行業(yè)標準、法律法規(guī)和社會保障制度。李永剛等[12]的研究表明，43.65%護士認為缺乏執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律和政策, 為影響工作開展的因素之一。因此，需盡快從國家政策層面出臺相關(guān)文件和要求，包括執(zhí)業(yè)范圍、準入制度、權(quán)限，不良事件及突發(fā)事故責(zé)任的界定及處理等。

4 小結(jié)

通過對11名導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士的訪談研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士存在多種壓力，而現(xiàn)存應(yīng)對措施不足。管理層應(yīng)高度重視導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士的壓力源管控，多方協(xié)力緩解護士壓力，促進網(wǎng)約導(dǎo)管護理的發(fā)展，提高護理質(zhì)量。本研究僅針對本院的導(dǎo)管護理網(wǎng)約護士展開，存在一定的局限性，今后將進一步擴大研究對象范圍，對壓力源的各個因素之間的相互影響做進一步探討。