余燕飛，郭娜菲，侯欽麗，王清

因陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦和新生兒有諸多益處[1]，如產(chǎn)后快速恢復(fù)、盡早啟動(dòng)母嬰關(guān)系，實(shí)現(xiàn)新生兒呼吸、血液和免疫系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境“自然地”適應(yīng)等[2]，世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)陰道分娩[3]。目前，全世界每年約有60%的婦女經(jīng)陰道分娩[4]，而90%以上經(jīng)陰道分娩婦女會(huì)經(jīng)歷產(chǎn)后會(huì)陰疼痛[5]，約20%經(jīng)陰道分娩婦女產(chǎn)后會(huì)陰疼痛可持續(xù)10 d[6]。會(huì)陰疼痛不僅存在于產(chǎn)后早期，還可能延續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，有些產(chǎn)婦產(chǎn)后晚期仍有會(huì)陰疼痛。研究顯示，5%～33%的會(huì)陰分娩產(chǎn)婦報(bào)告在產(chǎn)后12～24個(gè)月仍有會(huì)陰疼痛[4]。產(chǎn)后會(huì)陰疼痛通過影響婦女的生理、心理和社會(huì)健康，進(jìn)而影響婦女自身及其整個(gè)家庭，如產(chǎn)后會(huì)陰疼痛可能導(dǎo)致產(chǎn)婦活動(dòng)受限、尿潴留、便秘和焦慮抑郁，可能擾亂母乳喂養(yǎng)，影響產(chǎn)婦照顧嬰兒的能力，干擾性生活質(zhì)量等。因此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)積極采取預(yù)防和/或緩解會(huì)陰疼痛的方法，以幫助產(chǎn)婦回歸正常的生活和較好地?fù)?dān)任母親角色。目前，對(duì)于會(huì)陰疼痛的干預(yù)方法有藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，二者均有一定的效果，但較藥物干預(yù)而言，非藥物干預(yù)在可及性、不良反應(yīng)方面有其優(yōu)勢(shì)。因此，筆者回顧并整理近年來國(guó)內(nèi)外針對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的非藥物干預(yù)方法，以期為產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的預(yù)防和治療護(hù)理提供依據(jù)。

1 陰道分娩后會(huì)陰疼痛的機(jī)制

分娩后會(huì)陰疼痛的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為組織損傷和/或周圍神經(jīng)叢受損和炎癥反應(yīng)是陰道分娩后會(huì)陰疼痛的潛在機(jī)制[7]。會(huì)陰部位神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)分布較多，主要由感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)纖維組成，對(duì)疼痛十分敏感[8]。陰道分娩時(shí)可能造成的自發(fā)性損傷和人為的會(huì)陰切開術(shù)使會(huì)陰組織結(jié)構(gòu)和/或其周圍神經(jīng)叢被破壞，加之，可能出現(xiàn)的會(huì)陰傷口炎癥、血腫和縫合材料對(duì)會(huì)陰處神經(jīng)分支的壓迫，讓會(huì)陰疼痛愈發(fā)嚴(yán)重。

2 影響陰道分娩后會(huì)陰疼痛程度的可能因素

2.1側(cè)切角度 會(huì)陰側(cè)切術(shù)是第二產(chǎn)程中為了擴(kuò)大陰道口便于胎兒娩出的一種手術(shù)，一般側(cè)切的角度在40～60°，角度的選擇取決于陰道口擴(kuò)張大小的需要，但既往有研究者發(fā)現(xiàn)，不同側(cè)切角度患者體驗(yàn)的痛感并不相同。El-Din等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，相比40°，60°側(cè)切角度患者產(chǎn)后第1天的會(huì)陰疼痛感更大，但并未對(duì)此可能的原因做出解釋。Bozdag等[5]同樣對(duì)此問題進(jìn)行探究，研究顯示不同側(cè)切角度的會(huì)陰側(cè)切術(shù)后產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天的會(huì)陰疼痛感評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在產(chǎn)后第7天會(huì)陰側(cè)切角度接近會(huì)陰中線且<40°的疼痛評(píng)分顯著高于角度為40～60°和>60°的產(chǎn)婦。原因可能是，側(cè)切角度<40°相對(duì)40～60°和>60°來說，距肛門更近，該部位切口的炎癥區(qū)域?qū)Ω亻T區(qū)域供血神經(jīng)支的壓迫更甚。兩項(xiàng)研究結(jié)論不一致的原因可能與前者用的是比較籠統(tǒng)的三級(jí)定性疼痛評(píng)分工具，而后者采用多維度的量性的疼痛評(píng)分工具有關(guān)。另外，二者均存在樣本量較小，研究場(chǎng)所單一等問題，因此所得結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2縫合方式 目前，臨床上對(duì)會(huì)陰傷口常用間斷縫合，盡管多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰預(yù)后良好，但仍有較多產(chǎn)婦表示在產(chǎn)后有較長(zhǎng)時(shí)間的會(huì)陰疼痛。Swenson等[10]對(duì)陰道分娩后患有Ⅱ度會(huì)陰撕裂傷的產(chǎn)婦進(jìn)行一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較會(huì)陰縫合組、醫(yī)用外科膠組產(chǎn)后2周的會(huì)陰疼痛程度，結(jié)果顯示，縫合組疼痛評(píng)分∶醫(yī)用外科膠組評(píng)分=15∶2，即醫(yī)用外科膠用于會(huì)陰傷口粘合所引起的會(huì)陰疼痛感更輕。醫(yī)用外科膠常針對(duì)切口小、創(chuàng)緣平整的創(chuàng)口，考慮到會(huì)陰傷口情況，醫(yī)用外科膠是否適用，尚需大量的臨床研究加以驗(yàn)證。Kettle等[11]研究指出，連續(xù)縫合較間斷縫合產(chǎn)后會(huì)陰疼痛感更低，但會(huì)陰損傷的并發(fā)癥不僅僅有會(huì)陰疼痛，因此，是否可以采用連續(xù)縫合代替間斷縫合仍需從多方面驗(yàn)證其安全性和可行性。

2.3會(huì)陰損傷程度 許多因素影響會(huì)陰損傷程度，如產(chǎn)次、助產(chǎn)技術(shù)等。Leeman等[12]對(duì)不同會(huì)陰損傷程度的產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后會(huì)陰完整的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天和第7天發(fā)生會(huì)陰疼痛率分別為75%和38%；Ⅰ/Ⅱ度撕裂者會(huì)陰疼痛發(fā)生率分別為95%和60%；會(huì)陰切開術(shù)者會(huì)陰疼痛發(fā)生率分別為97%和71%；Ⅲ/Ⅳ度撕裂者會(huì)陰疼痛發(fā)生率分別為100%和91%。由此可知，會(huì)陰創(chuàng)傷越大，會(huì)陰部疼痛越強(qiáng)。MacArthur等[13]的研究結(jié)論與上述相似。另外，會(huì)陰肌肉損傷的復(fù)雜程度不同，會(huì)陰疼痛程度不同，如產(chǎn)后10 d，Ⅱ度會(huì)陰損傷(會(huì)陰撕裂或會(huì)陰切開)涉及超過50%會(huì)陰球海綿體肌±會(huì)陰淺橫肌損傷的產(chǎn)婦疼痛感顯著高于50%以下的上述肌肉損傷引起的疼痛感[14]。與會(huì)陰無(wú)損傷或Ⅰ度撕裂比較，Ⅱ度及以上撕裂的產(chǎn)婦疼痛感更高，會(huì)陰切開引起的疼痛較Ⅱ度撕裂更痛[15]。搞清楚這些情況，有助于幫助臨床上更準(zhǔn)確地為患者提供鎮(zhèn)痛措施。

2.4其他因素 如初產(chǎn)婦、教育程度較高可能導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、恐懼心理，而孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過多或硬膜外鎮(zhèn)痛、使用縮宮素、助產(chǎn)士定向助力、較長(zhǎng)時(shí)間的主動(dòng)按壓、體質(zhì)量較大兒/頭徑較大等也可能是嚴(yán)重會(huì)陰損傷的危險(xiǎn)因素。但上述因素證據(jù)較少，尚需更多研究予以驗(yàn)證。

3 預(yù)防/治療陰道分娩后會(huì)陰疼痛的非藥物干預(yù)

3.1產(chǎn)前預(yù)防

3.1.1會(huì)陰按摩 會(huì)陰按摩是孕婦或其伴侶在分娩前4～6周(一般自妊娠34周開始)進(jìn)行的一種手法操作。操作者清潔雙手后潤(rùn)滑拇指示指，將手指伸進(jìn)陰道3～5 cm并向下(肛門方向)和兩側(cè)按壓，如此緩慢來回“U型”按摩會(huì)陰部，每次2～3 min，期間保持會(huì)陰拉伸狀態(tài)1～2 min，直至孕婦感到輕微的灼燒感和拉伸感即可。此操作可增加會(huì)陰血流供應(yīng)，促進(jìn)會(huì)陰部血液循環(huán)，拉伸會(huì)陰組織，擴(kuò)大陰道口，以便新生兒通過[16]。一篇納入4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的循證結(jié)果指出，產(chǎn)前手指會(huì)陰按摩與需要縫合的會(huì)陰創(chuàng)傷發(fā)生率相關(guān)性較低[17]。但Abdelhakim等[16]納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示，與未進(jìn)行產(chǎn)前會(huì)陰按摩的產(chǎn)婦相比，會(huì)陰按摩的產(chǎn)婦會(huì)陰切開術(shù)率和會(huì)陰撕裂率均較低，尤其是Ⅲ度和Ⅳ度撕裂，且會(huì)陰疼痛感較輕。尤其是對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)前會(huì)陰按摩可以有效降低產(chǎn)后3個(gè)月的會(huì)陰疼痛感[18]。因此，建議妊娠34周后會(huì)陰按摩按每周3～4次頻率進(jìn)行，但不要過度頻繁地進(jìn)行會(huì)陰按摩，否則可能會(huì)導(dǎo)致過度疼痛或燒灼感[19]。有研究者建議在第二產(chǎn)程也可進(jìn)行會(huì)陰按摩，可以起到類似的效果[20]。

3.1.2盆底肌鍛煉 妊娠和分娩期間所造成的會(huì)陰損傷主要是對(duì)盆底肌肉、筋膜、神經(jīng)的損傷。因此，產(chǎn)前進(jìn)行盆底肌鍛煉可以通過增加盆底肌肉的儲(chǔ)備，來減少分娩造成會(huì)陰損傷的可能性[21]。產(chǎn)前盆底肌訓(xùn)練，一般和會(huì)陰按摩時(shí)機(jī)類似，每天2次，每次做10～15次主動(dòng)的盆底肌收縮，每次收縮約5 s。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，466名陰道分娩孕婦被要求自妊娠32周開始每天進(jìn)行盆底肌鍛煉，持續(xù)至分娩時(shí)，結(jié)果顯示，經(jīng)盆底肌鍛煉的產(chǎn)婦會(huì)陰切開術(shù)率、重度會(huì)陰撕裂傷率及產(chǎn)后會(huì)陰疼痛率較少(均P<0.01)[22]。盡管現(xiàn)有研究證實(shí)盆底肌鍛煉對(duì)會(huì)陰疼痛可能有積極作用，但高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究較少，另外，盆底肌鍛煉的方法、強(qiáng)度、頻次、時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

3.2產(chǎn)程中預(yù)防

3.2.1會(huì)陰熱敷 產(chǎn)程中會(huì)陰部位的肌肉張力增加引起局部缺血，易發(fā)生損傷，而熱敷加速了會(huì)陰部位的血管擴(kuò)張和血流供應(yīng)，降低了損傷的刺激水平，加速炎癥介質(zhì)的清除，從而促進(jìn)了陰道和會(huì)陰組織的放松。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在分娩過程中對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰暖包熱敷，結(jié)果顯示79.7%的產(chǎn)婦認(rèn)為會(huì)陰熱敷減輕了產(chǎn)程中的會(huì)陰疼痛感，增加了舒適度，且表示下次分娩時(shí)還會(huì)選擇會(huì)陰熱敷；另外，陰道分娩的執(zhí)行者(助產(chǎn)士)同樣有較好的體驗(yàn)，考慮將會(huì)陰熱敷納入更新的產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)中[23]。Türkmen等[24]研究表明，在第二產(chǎn)程對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰熱敷，分娩后即刻和分娩后2 h的會(huì)陰疼痛感較無(wú)熱敷時(shí)低，且熱敷后會(huì)陰的完整性較高，會(huì)陰縫線的需求量明顯較低。一篇納入7項(xiàng)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，會(huì)陰熱敷敷料包水溫一般在45～70℃，敷料包中的水每15分鐘或者當(dāng)溫度降至45℃以下時(shí)更換1次，以維持一定的水溫，會(huì)陰熱敷往往選擇第二產(chǎn)程，在宮縮時(shí)開始熱敷直至胎兒娩出[25]。該Meta分析得出，在第二產(chǎn)程會(huì)陰熱敷與會(huì)陰完整率較高、嚴(yán)重的會(huì)陰部創(chuàng)傷(如Ⅲ度、Ⅳ度撕裂)率和會(huì)陰切開術(shù)率較低有關(guān)。盡管在產(chǎn)程中進(jìn)行會(huì)陰熱敷可以改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，減少會(huì)陰創(chuàng)傷的發(fā)生，降低了會(huì)陰疼痛感，但是對(duì)于會(huì)陰熱敷包的材質(zhì)、形狀，會(huì)陰熱敷溫度、頻率、每次持續(xù)時(shí)間、總時(shí)長(zhǎng)以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)尚需大量的研究進(jìn)行探究和試驗(yàn)。

3.2.2無(wú)保護(hù)分娩 手保護(hù)會(huì)陰接生法是一種傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰、預(yù)防會(huì)陰撕裂的助產(chǎn)方式，指助產(chǎn)士右手拇指與其余四指分開，大魚際肌頂住會(huì)陰，通過壓力方向的調(diào)整協(xié)助胎兒娩出。但隨著研究的發(fā)展，傳統(tǒng)的會(huì)陰手保護(hù)較改良的會(huì)陰手保護(hù)和無(wú)保護(hù)分娩，會(huì)陰損傷更嚴(yán)重，考慮可能是胎頭對(duì)陰道前部組織造成壓迫損傷[26]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，無(wú)保護(hù)分娩相對(duì)更安全，減少了會(huì)陰損傷和會(huì)陰疼痛，但應(yīng)用前提是在妊娠低風(fēng)險(xiǎn)孕婦[27]。在推薦無(wú)保護(hù)分娩前，必須進(jìn)行更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

3.3產(chǎn)后治療

3.3.1會(huì)陰冷療 遭受損傷的組織，由于其周圍血管的滲透性增加，局部組織開始出現(xiàn)積液和腫脹。當(dāng)對(duì)局部組織冷敷時(shí)，組織周圍血管供血減少，局部組織充血和積液情況改善，從而疼痛感減輕。一篇納入11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明，包括普通冰敷袋與冷敷凝膠墊在內(nèi)的冷療對(duì)產(chǎn)后2 d的會(huì)陰疼痛有積極作用[28]。一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究對(duì)冰敷袋用于會(huì)陰疼痛探索發(fā)現(xiàn)，冷療20 min可以減輕會(huì)陰疼痛，且鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)1.58～2.00 h[29]。冷敷凝膠墊相對(duì)其他冷療材料，產(chǎn)婦體驗(yàn)更舒適。Beleza等[30]對(duì)冷療溫度進(jìn)行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)會(huì)陰溫度下降11℃時(shí)會(huì)陰疼痛感開始降低，會(huì)陰處溫度越低，產(chǎn)婦疼痛感越低，但目前尚無(wú)共識(shí)建議會(huì)陰降溫應(yīng)降低至具體多少溫度。對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰疼痛冷療的療程、每次療程的治療時(shí)間、頻率和可能的不良反應(yīng)同樣尚未進(jìn)行探究。

3.3.2指壓穴位 指用手指用力按壓某穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，激活阿片系統(tǒng)，增加機(jī)體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)如內(nèi)啡肽、血清素和多巴胺的釋放，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，達(dá)到鎮(zhèn)痛的功效。土耳其研究者對(duì)經(jīng)陰道分娩后30 min的產(chǎn)婦行中封穴和合谷穴按壓，每個(gè)穴位按壓2 min，2個(gè)穴位切換間停止按壓30 s，一次按壓共10 min，結(jié)果顯示，指壓穴位10 min可減輕會(huì)陰疼痛感持續(xù)2 h[6]。Akbarzade等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)陰道分娩后4～8 h產(chǎn)婦行腎俞按壓，按逆時(shí)針方向按壓5 min和順時(shí)針按壓5 min的規(guī)則交替進(jìn)行，每個(gè)療程20 min，共3個(gè)療程，1周內(nèi)完成，結(jié)果顯示，產(chǎn)后會(huì)陰疼痛顯著降低，效果可持續(xù)至產(chǎn)后2周。但目前大樣本的指壓穴位對(duì)會(huì)陰疼痛的臨床試驗(yàn)較少，指壓穴位對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3.3CO2激光治療 通過使激光脈沖的寬度小于人體皮膚組織熱弛豫(自體散熱)時(shí)間，達(dá)到皮膚組織既可以通過吸收激光能量產(chǎn)生的熱能，使局部組織溫度升高，使不同組織發(fā)生碳化、汽化、燃燒、分解等一系列生化反應(yīng)，又不會(huì)因?yàn)榧す膺^度造成廣泛的色素沉著、瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)[32]。點(diǎn)陣CO2激光的作用是刺激纖維細(xì)胞、膠原蛋白和血管生成，以恢復(fù)結(jié)締組織、水合作用和嗜性，并降低陰道pH值。相同的機(jī)制，新膠原蛋白的形成導(dǎo)致上皮厚度增加，從而去除組織表面痛覺感受器，減輕疼痛感。CO2激光已被作為皮膚科外科治療大量皮膚和黏膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)療法。Filippini等[33]在2013～2018年對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰疼痛婦女行CO2激光治療,照射位置在會(huì)陰切口表面和陰道，每4～6周治療3次，使用VAS評(píng)分分別在使用前和使用后4、8、12、16周進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示使用CO2激光治療后產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛較前減輕70%。Luvero等[34]回顧了2012～2018年多中心研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在30 d內(nèi)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行3～4次點(diǎn)陣CO2激光治療，每次6 min，治療后3個(gè)月，與對(duì)照組(僅接受普通潤(rùn)滑劑或陰道乳膏)相比，點(diǎn)陣CO2激光治療組產(chǎn)婦陰道口疼痛VAS得分從6.94下降至2.05，灼燒感得分從5.5降至1.6。目前研究表明CO2激光治療對(duì)會(huì)陰-陰道損傷和產(chǎn)后會(huì)陰疼痛治療有效，且其為非侵入性操作，人群耐受性良好。但是仍然需要更多的臨床隊(duì)列研究去驗(yàn)證其有效性和長(zhǎng)期效果。

4 小結(jié)與展望

陰道分娩后會(huì)陰疼痛相關(guān)因素和非藥物治療方法研究已有許多，但關(guān)于會(huì)陰疼痛的內(nèi)在機(jī)制尚不明確，且相關(guān)因素研究的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性不足，建議今后在研究設(shè)計(jì)上多進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或高質(zhì)量的回顧性分析，以確定陰道分娩后會(huì)陰損傷和疼痛的高危人群，進(jìn)行分層管理。盡管現(xiàn)有的非藥物治療方法簡(jiǎn)單安全、易操作，可以有效預(yù)防和緩解產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，但現(xiàn)有研究多數(shù)僅探究單一非藥物治療方法對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的作用，多種非藥物療法的聯(lián)合使用效果尚未檢驗(yàn)。另外，盡管治療方法層出不窮，但仍有許多問題尚待解決，如不同程度會(huì)陰損傷所引起的會(huì)陰疼痛尚無(wú)針對(duì)性干預(yù)方法，非藥物治療方法的具體實(shí)施方案、療程不統(tǒng)一，缺乏從圍生期角度綜合管理產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的干預(yù)方法的探索以及尚未形成相關(guān)指南等，同樣缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證研究加以驗(yàn)證。建議今后的研究制訂出較完善的研究方案，以提供高質(zhì)量的證據(jù)。