李敏, 邵曉珊,2**

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院， 貴州 遵義 563006； 2.貴陽市婦幼保健院 腎臟風(fēng)濕免疫科， 貴州 貴陽 550003)

川崎病(kawasaki disease, KD)是一種主要累及5歲以下亞裔兒童的全身性血管炎性疾病，自1976年日本川崎富作博士報(bào)道至今已有53年。流行病學(xué)資料顯示KD在世界各地區(qū)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已成為后天性心臟病的主要病因[1-2]。有研究報(bào)道，冠狀動(dòng)脈受損(coronary artery lesions, CAL)仍是影響KD長期預(yù)后及死亡率的主要因素[3]，雖然大劑量靜脈注射丙種免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)聯(lián)合阿司匹林治療方法的應(yīng)用大大降低了CAL的發(fā)生[4]，但仍有部分患兒因各種原因?qū)VIG治療無反應(yīng)而成為IVIG耐藥性川崎病, 現(xiàn)已證實(shí)IVIG耐藥是KD患兒并發(fā)CAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此尋找與KD相關(guān)、快速且精準(zhǔn)的生物學(xué)標(biāo)志物一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。有資料顯示，外周血細(xì)胞的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR) 、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio, PLR) 及平均血小板體積與淋巴細(xì)胞比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio, MPVLR)被作為新提出的炎性標(biāo)志物，且這幾項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)具有易獲得、價(jià)格低廉且快捷的優(yōu)勢，在諸多疾病的預(yù)測中逐漸被應(yīng)用于臨床[6-7]。目前國內(nèi)外關(guān)于NLR、PLR、MPVLR在KD中的應(yīng)用研究甚少, 本研究旨在探討急性期外周血NLR、PLR、MPVLR對(duì)完全川崎病(complete Kawasaki disease, cKD)發(fā)生CAL及IVIG耐藥的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2018年1月—2020年6月在兒科住院確診為cKD的277例患兒為研究對(duì)象，所有病例均以發(fā)熱起病，首次確診，均符合2020年日本循環(huán)學(xué)會(huì)科學(xué)委員第6次修訂的對(duì)KD的診斷建議[8]，同時(shí)符合以下5～6項(xiàng)主要臨床特征：(1)發(fā)熱；(2)雙側(cè)球結(jié)膜充血；(3)出現(xiàn)唇紅、草莓舌等口咽部黏膜彌漫性充血口唇及口腔的變化；(4)皮疹(包括卡介苗接種處發(fā)紅)；(5)出現(xiàn)急性期手足發(fā)紅、腫脹等恢復(fù)期甲周脫皮四肢末梢改變；(6)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大；若僅符合以上臨床特征的4項(xiàng)、但超聲心動(dòng)圖顯示CAL，亦可診斷cKD。IVIG無反應(yīng)型川崎病(耐藥型川崎病)診斷參考文獻(xiàn)[9]：首劑注射IVIG后36 h仍發(fā)熱，體溫超過38.0 ℃或給藥后2～7 d后再次發(fā)熱，并伴有一項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)者。CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張, 0～≤3歲冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥ 2.5 mm,>3～9歲冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥3.0 mm,>9～14歲冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑 ≥3.5 mm；(2)如果冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為4～7 mm則診斷冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysm, CAA)，如冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥8 mm 則診斷為巨大CAA[10]。參考文獻(xiàn)[9]進(jìn)行病程分期：(1)急性期病程約11 d，主要癥狀于發(fā)熱后出現(xiàn)；(2)亞急性期病程為11～21 d，多數(shù)體溫恢復(fù)，癥狀緩解，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多；(3)恢復(fù)期為一般為為病程21～60 d，臨床癥狀消退，遺留CAL變等后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整者；(2)在入院前已使用IVIG及(或)其他血液制品、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素者；(3)合并其他已知肝臟疾病、全身血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，或合并其他風(fēng)濕免疫性疾病如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 患兒確診后12～24 h內(nèi)按單劑量IVIG(2 g/kg)輸注給藥，同時(shí)予大劑量阿司匹林[30～50 mg/(kg·d)]口服，在熱退48～72 h后改為小劑量[3～5 mg/(kg·d)],6～8周且冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常后停用[10]。

1.2.2分組 根據(jù)有無CAL、IVIG耐藥將277例患兒分為cKD-CAL組和cKD-nonCAL組及cKD-IVIG耐藥組和cKD-IVIG敏感組。

1.2.3觀察指標(biāo) 收集患兒性別、年齡、住院時(shí)間、出現(xiàn)發(fā)熱至IVIG治療時(shí)間、急性期心臟B超檢查結(jié)果，記錄急性期IVIG治療前的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV), 計(jì)算NLR、PLR及MPVLR，應(yīng)用受試者工作(ROC) 曲線下面積(AUC)評(píng)估NLR、PLR及MPVLR對(duì)cKD患者發(fā)生CAL、IVIG抵抗的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

277例cKD患兒，最小年齡36 d，最大年齡11歲9月，年齡跨度較大，男女比例1.95 ∶1(183/94)，平均年齡(2.47±1.98)歲，平均住院 (9.28±3.49) d。按有無CAL分組：cKD-CAL組 100例，cKD-nonCAL 組177例，CAL占比36.1%，兩組患兒肝功能受損人數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及白細(xì)胞介素(IL-6)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男女性別比例、年齡及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按IVIG是否抵抗分組：cKD-IVIG耐藥組30例、cKD-IVIG敏感組247例，耐藥占比10.8%，兩組患兒CAL、CRP、IL-6、肝功能酶異常人數(shù)及住院時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而貧血人數(shù)、年齡及性別比例等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data in each group

2.2 血細(xì)胞參數(shù)

2.2.1cKD-CAL組與cKD-nonCAL組 結(jié)果顯示，cKD-CAL組的LYM和MPVLR比值低于cKD-nonCAL組，PLT和NLR比值、PLR比值則高于cKD-nonCAL組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但NEUT、MPV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2cKD-IVIG耐藥組與cKD-IVIG敏感組 結(jié)果顯示，cKD-IVIG耐藥組LYM和MPVLR比值低于cKD-IVIG敏感組, PLT和NLR比值、PLR比值則高于cKD-IVIG敏感組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒NLR、PLR、MPVLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但NEUT、MPV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 NLR、PLR、MPVL及NLR聯(lián)合PLR預(yù)測cKD時(shí)發(fā)生CAL的價(jià)值

為進(jìn)一步求證NLR、PLR、MPVLR在cKD時(shí)發(fā)生CAL的預(yù)測價(jià)值，通過構(gòu)建ROC曲線對(duì)急性期是否會(huì)發(fā)生CAL進(jìn)行預(yù)測，應(yīng)用SPSS軟件繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn)，NLR的AUC為0.745, 95%CI為 0.684～0.806, NLR在2.145時(shí)約登指數(shù)最大0.413，靈敏度和特異度分別為78%、63.3%；PLR的AUC為0.534，95%CI為 0.464～0.604；MPVLR的AUC為0.502，95%CI為0.432～0.573；見表2、圖1。NLR與PLR聯(lián)合后的AUC為0.808，95%CI為0.747～0.869，預(yù)測CAL的靈敏度和特異度分別提高至79%和81.4%(見圖2)，提示NLR與PLR聯(lián)合對(duì)cKD-CAL的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，而MPVLR對(duì)cKD患兒是否發(fā)生CAL基本無預(yù)測價(jià)值。

圖1 NLR、PLR、MPVLR對(duì)cKD患兒 發(fā)生CAL的ROC曲線Fig.1 ROC curve analysis of the predictive value of NLR, PLR, and MPVLR in cKD patients with CAL

圖2 NLR與 PLR聯(lián)合對(duì)cKD患兒 發(fā)生CAL的ROC曲線Fig.2 ROC curve analysis of the predictive value of NLR combined PLR in cKD patients with CAL

2.4 NLR、PLR、MPVLR及NLR聯(lián)合PLR預(yù)測cKD時(shí)IVIG耐藥性的價(jià)值

NLR、PLR、MPVLR在cKD-IVIG耐藥組和cKD-IVIG敏感組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過構(gòu)建ROC曲線對(duì)急性期是否會(huì)發(fā)生IVIG耐藥進(jìn)行預(yù)測， ROC曲線顯示，NLR的AUC為0.764，95%CI為0.669～0.858，NLR在5.81時(shí)約登指數(shù)最大0.532，靈敏度和特異度分別為85.8%、46.8%；PLR的AUC為0.657，95%CI為 0.555～0.760；MPVLR的AUC為0.502，95%CI為0.394～0.611；見表2、圖3。NLR與PLR聯(lián)合后AUC為0.765，95%CI為0.671～0.859，預(yù)測IVIG耐藥的靈敏度和特異度分別為60%和87%(見圖4)，提示NLR與PLR聯(lián)合并未顯著增加AUC, 對(duì)IVIG耐藥的預(yù)測價(jià)值無明顯提高。MPVLR在cKD-IVIG耐藥性中基本無預(yù)測價(jià)值。

圖3 NLR、PLR、MPVLR對(duì)cKD患兒IVIG 耐藥的ROC曲線Fig.3 ROC curve analysis of the predictive value of NLR, PLR, and MPVLR in cKD patients with IVIG resistance

圖4 NLR聯(lián)合PLR對(duì)cKD患兒IVIG耐藥的ROC曲線Fig.4 ROC curve analysis of the predictive value of NLR combined PLR cKD in patients with IVIG resistance

3 討論

CDA自發(fā)現(xiàn)至今已跨越半個(gè)世紀(jì)之久，雖病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可以肯定的是炎癥反應(yīng)的激活及免疫性血管損傷介導(dǎo)了該病的主要病理生理過程[11]，尤其在cKD急性期免疫炎性反應(yīng)最為劇烈，對(duì)人體中小血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞程度巨大。CAL是該病最嚴(yán)重、最具特征性的并發(fā)癥[3]，IVIG耐藥則是困擾廣大臨床兒科工作者的一大難題。cKD患兒急性期體內(nèi)炎性水平的波動(dòng)首先在外周血細(xì)胞參數(shù)上有明顯體現(xiàn)，如NEUT、WBC、PLT的升高，LYM的下降，而MPV是血小板活化和功能的標(biāo)志，較大尺寸血小板在代謝和酶活性方面更具活性，或許具有比PLT數(shù)量更靈敏的臨床意義, MPVLR可作為全身感染及系統(tǒng)性炎性反應(yīng)激烈程度的參照指標(biāo)[12]。

本研究通過分析cKD急性期IVIG治療前的血常規(guī)細(xì)胞參數(shù)，并計(jì)算出NLR、PLR、MPVLR，評(píng)估其在是否發(fā)生CAL和IVIG抵抗中的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、MPVLR三者中NLR預(yù)測作用最為顯著。NLR的升高可認(rèn)為是機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇的標(biāo)志[13-14]。此次研究的cKD-CAL組中，NLR在2.145時(shí)約登指數(shù)最大0.413，對(duì)CAL預(yù)測的靈敏度和特異度分別為78%、63.3%，而單獨(dú)的PLR和MPVLR則基本沒有預(yù)測cKD發(fā)生CAL的價(jià)值，但是將NLR、PLR二者相聯(lián)合則使AUC增加至0.808，特異度明顯提升至81.4%，說明二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測CAL的價(jià)值由于單一指標(biāo)，本次NLR的cut-off值(2.145)明顯小于袁迎第等[15]研究中的cut-off值(4.51)，但高于Demir等[16]的研究報(bào)告值(1.32)，可見不同地區(qū)、不同人群的差異可導(dǎo)致NLR的預(yù)測cut-off值相差較大。另有少部分報(bào)道認(rèn)為NLR不能預(yù)測CAL，但多數(shù)研究是基于回顧性隊(duì)列研究，原因可能與樣本量較小、采外周血時(shí)相并沒有嚴(yán)格的限定有關(guān)。[17]

Yuan等[18]證實(shí)NLR可作為KD患者IVIG耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中NEUT、NLR、PLR、MPVLR均值在cKD-IVIG耐藥組明顯高于cKD-IVIG敏感組，而LYM平均值則小于cKD-IVIG敏感組 (P<0.05)，說明cKD-IVIG耐藥患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)更為劇烈，ROC曲線分析顯示NLR單用的預(yù)測價(jià)值明顯高于PLR，MPVLR則基本無應(yīng)用價(jià)值，NLR的cut-off值在5.81時(shí)預(yù)測效應(yīng)最佳，稍高于Ha等[19]的研究結(jié)果。NLR、PLR聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測效應(yīng)并未明顯增加，僅提高了特異度，但卻將靈敏度拉低至60%，陳利濤等[20]研究發(fā)現(xiàn)NLR和PLT在治療前預(yù)測IVIG敏感性的AUC分別為87%、84%，均顯著高于本次的結(jié)果，但該研究并未提及對(duì)二者聯(lián)合的AUC。Chen等[21]將NLR應(yīng)用于預(yù)測1歲以下KD嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗NLR的cut-off值為2.51時(shí)預(yù)測效果最佳，該值與上述研究差異較大，這提示在應(yīng)用外周血參數(shù)預(yù)測IVIG耐藥時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡分層進(jìn)行可能更為合理。在臨床工作中部分患兒在急性期尚未明確診斷時(shí)，可能會(huì)為及時(shí)控制臨床表現(xiàn)而使用如些糖皮質(zhì)激素等藥物，尤其在基層醫(yī)院較為常見，這類藥物的運(yùn)用會(huì)干擾外周血細(xì)胞參數(shù)的水平，因此在納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡可能排除采取標(biāo)本時(shí)機(jī)的差異及藥物影響因素造成的不同結(jié)局。

cKD較iKD臨床表現(xiàn)較不完全KD更為顯著，機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈。本研究選取cKD為研究對(duì)象，可排除其他不易鑒別的發(fā)熱性疾病，因?yàn)槭腔仡櫺匝芯?，血常?guī)采集時(shí)間難以嚴(yán)格把控，但考慮到外周血細(xì)胞參數(shù)較其他檢測指標(biāo)更具優(yōu)勢(快捷、廉價(jià)、易獲得)，

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)NLR對(duì)cKD患者的CAL及IVIG有較好的預(yù)測價(jià)值，NLR聯(lián)合PLR對(duì)CAL預(yù)測作用優(yōu)于單一指標(biāo)，但對(duì)IVIG抵抗的預(yù)測未見顯著改善，MPVLR在本研究中未顯示其預(yù)測價(jià)值，更多證據(jù)還需進(jìn)一步多中心、前瞻性的研究提供論證。