汪曼君，邵 靜，金金花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血流中斷、閉塞引起的缺血性心肌壞死，是心內(nèi)科常見的危重癥之一，具有發(fā)病急、預(yù)后差的特點(diǎn)。心臟康復(fù)是綜合性的心血管疾病管理方案，在降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、提高運(yùn)動(dòng)耐量、糾正心血管疾病危險(xiǎn)因素、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)患者回歸社會(huì)工作等方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。近年來，我國(guó)學(xué)者在急性心肌梗死患者心臟康復(fù)實(shí)踐方面進(jìn)行了一定的嘗試，本研究利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，借助BICOMB及CiteSpace軟件，基于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)我國(guó)心臟康復(fù)臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為該領(lǐng)域的臨床研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

以“急性心肌梗死/急性心梗/急性冠脈綜合征/STEMI/NSTEMI/ST段抬高/非ST段抬高”和“心臟康復(fù)”為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行模糊檢索，檢索范圍設(shè)置為中文，檢索時(shí)限為2011年1月至2020年11月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與急性心肌梗死患者心臟康復(fù)相關(guān)的文獻(xiàn)，包括期刊文獻(xiàn)、學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：通知、公告、會(huì)議、專利和報(bào)紙文摘類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

利用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(BICOMB 2.01)軟件對(duì)文獻(xiàn)作者、期刊、關(guān)鍵詞、發(fā)表時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。使用CiteSpace 5.7.R2軟件繪制急性心肌梗死患者心臟康復(fù)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。根據(jù)研究目標(biāo)應(yīng)用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，收集文題、地域、文獻(xiàn)類型和內(nèi)容等基本信息，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)計(jì)量及年度分布

根據(jù)檢索策略初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)378篇，瀏覽文獻(xiàn)的題目和摘要，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)333篇，其中學(xué)位論文34篇和期刊論文299篇。2011年至2020年中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的急性心肌梗死心臟康復(fù)相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，2017年后文獻(xiàn)數(shù)量快速增長(zhǎng)，文獻(xiàn)數(shù)量年度分布情況見圖1。

2.2 文獻(xiàn)地域及機(jī)構(gòu)分布

根據(jù)作者單位隸屬地域及機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示本研究所納入的333篇文獻(xiàn)覆蓋全國(guó)27個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，發(fā)文量5篇及以下的省(自治區(qū)、直轄市)有14個(gè)，其中作者所在地區(qū)分布情況(前10位)見圖2。納入文獻(xiàn)所有作者來自369家機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)院335家(90.79%)，院校25家(6.78%)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家(1.36%)，其他機(jī)構(gòu)4家(1.08%)。

圖1 2011年至2020年急性心肌梗死患者

圖2 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)文獻(xiàn)作者

2.3 文獻(xiàn)期刊分布

299篇期刊論文被發(fā)表在154種期刊上，其中132篇被中國(guó)科技論文與引文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄，占期刊文獻(xiàn)總量的44.15%，44篇被北大中文核心期刊收錄，占期刊文獻(xiàn)總量的14.72%?？牧俊?篇的期刊共9種，共發(fā)文64篇，見表1。其中刊文量最多的期刊是《中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志》，發(fā)文量19篇，占期刊論文總量的6.35%，護(hù)理類期刊5種。

表1 刊載5篇以上急性心肌梗死患者心臟康復(fù)文獻(xiàn)的期刊(n=299)

2.4 文獻(xiàn)作者分析

2.5 關(guān)鍵詞分析

利用CiteSpace 5.7.R2軟件繪制急性心肌梗死患者心臟康復(fù)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，軟件參數(shù)設(shè)置中，時(shí)間分區(qū)為1年，連線強(qiáng)度選擇Cosine，剪切方式選擇 pruning sliced networks(修剪片段網(wǎng)絡(luò))和minimum spanning tree(最小生成樹算法)。以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)，提取每個(gè)年份出現(xiàn)次數(shù)前10%的關(guān)鍵詞，得到的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中，有254個(gè)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，371條連線，中心度為0.0115，見圖3。由于不同文獻(xiàn)對(duì)同一概念的關(guān)鍵詞描述有所不同，而CiteSpace軟件無(wú)法進(jìn)行關(guān)鍵詞整合，因此本研究進(jìn)一步使用BICOMB軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞的清洗，刪除無(wú)意義的關(guān)鍵詞，將相同概念的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，如將“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)”修改為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”，將“心臟功能”修改為“心功能”，“心肌梗塞”修改為“心肌梗死”等。333篇文獻(xiàn)共涉及關(guān)鍵詞453個(gè)，排序前20位的關(guān)鍵詞見表2。

圖3 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

表2 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞排序前20位

2.6 文獻(xiàn)類型和內(nèi)容

333篇文獻(xiàn)被分為干預(yù)性研究、描述性研究、綜述、個(gè)案/經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析5個(gè)類型，其中干預(yù)性研究266篇(79.88%)，描述性研究25篇(7.51%)，綜述34篇(10.21%)，個(gè)案/經(jīng)驗(yàn)體會(huì)6篇(1.80%)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析2篇(0.60%)。對(duì)本次納入的干預(yù)性研究文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行具體分析：干預(yù)方案主題的側(cè)重點(diǎn)為綜合康復(fù)方案83篇(31.20%)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)67篇(25.19%)，活動(dòng)指導(dǎo)38篇(14.29%)，臨床路徑24篇(9.02%)，康復(fù)程序/康復(fù)模式11篇(4.14%)，專科護(hù)士/?？谱o(hù)理7篇(2.63%)，中醫(yī)治療6篇(2.26%)，健康教育4篇(1.50%)，心理干預(yù)4篇(1.50%)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)4篇(1.50%)，其他18篇(6.77%)；實(shí)施干預(yù)的地點(diǎn)為院內(nèi)心臟康復(fù)(Ⅰ期)180篇(67.67%)，院外心臟康復(fù)(Ⅱ期及/或Ⅲ期)26篇(9.77%)，院內(nèi)+院外全程心臟康復(fù)60篇(22.56%)；干預(yù)研究的結(jié)局指標(biāo)為干預(yù)后所涉及的所有結(jié)局指標(biāo)，以心功能/心肺功能、心血管不良事件/并發(fā)癥為主，急性心肌梗死患者心臟康復(fù)干預(yù)研究結(jié)局指標(biāo)排序見圖4。

圖4 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)干預(yù)研究結(jié)局指標(biāo)排序

3 討論

3.1 發(fā)文量與期刊分析

本研究結(jié)果顯示，2017年后急性心肌梗死患者心臟康復(fù)臨床研究文獻(xiàn)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，這可能與2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》有關(guān)，共識(shí)中明確了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序[3]，為急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的開展提供了重要依據(jù)?？那?位的期刊中有5本護(hù)理類期刊，由此可見急性心肌梗死患者心臟康復(fù)得到了護(hù)理人員的廣泛關(guān)注，護(hù)士在心肌梗死患者心臟康復(fù)過程中發(fā)揮了重要作用。

3.2 文獻(xiàn)研究地域分析

根據(jù)作者所在地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)分布地域廣泛，但發(fā)文量地區(qū)差異性較大。發(fā)文量排名前4位地區(qū)為廣東、北京、江蘇、河南，共發(fā)文178篇(53.45%)，與葉晶等[4]的研究結(jié)果相符，可能與這些地區(qū)人口密集或生活水平提升帶來的心血管疾病危險(xiǎn)因素增多導(dǎo)致疾病高發(fā)有關(guān)，也顯示了這些地區(qū)醫(yī)護(hù)人員心臟康復(fù)的意識(shí)比較強(qiáng)。發(fā)文量5篇及以下的省(自治區(qū)、直轄市)有14個(gè)，說明全國(guó)各地區(qū)關(guān)于急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的研究不平衡，應(yīng)加強(qiáng)各地區(qū)的交流合作，優(yōu)勢(shì)地區(qū)發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用，國(guó)家及各地政府應(yīng)從技術(shù)、人才、資金等多方位扶持邊遠(yuǎn)地區(qū)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者對(duì)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的管理能力。

3.3 文獻(xiàn)作者及機(jī)構(gòu)分析

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)合著率為60.06%，低于自然科學(xué)期刊的合著率標(biāo)準(zhǔn)70%[5]，而核心作者共17名，發(fā)文量39篇，占發(fā)文總量的11.71%，286名作者以第一作者身份發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)僅1篇，說明我國(guó)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)臨床研究人員協(xié)作性及研究持續(xù)性有待提高。對(duì)本研究納入文獻(xiàn)所有作者來源機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，醫(yī)院是急性心肌梗死患者心臟康復(fù)研究及實(shí)踐的主力軍，占發(fā)文總量的90.79%，而干預(yù)性研究中Ⅰ期心臟康復(fù)研究占67.67%，表明患者的心臟康復(fù)多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，這可能與疾病風(fēng)險(xiǎn)高，患者治療及管理主要在醫(yī)療水平較高的綜合性醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)。然而，心臟康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，其重點(diǎn)在于長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)及危險(xiǎn)因素的控制和管理，基于社區(qū)和家庭的心臟康復(fù)在提高患者生活質(zhì)量、心臟康復(fù)依從性，改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐力方面發(fā)揮了重要的作用[6-7]，但本研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度較低，參與發(fā)文的作者僅占1.36%。根據(jù)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》[8]的指引，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與家庭病床和居家護(hù)理已經(jīng)成為慢性病管理、老年護(hù)理的重要發(fā)展方向，但目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍面臨資源限制、患者及家屬信任度缺乏[9]、醫(yī)保政策支持力度不夠[10]等問題，因此國(guó)家應(yīng)從政策層面加大對(duì)急性心肌梗死患者出院后進(jìn)行Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)的支持，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的合作，整合資源，完善患者從醫(yī)院過渡到社區(qū)心臟康復(fù)的機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)急性心肌梗死患者的心臟康復(fù)管理能力。

3.4 研究熱點(diǎn)及文獻(xiàn)質(zhì)量分析

本研究顯示，活動(dòng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、早期康復(fù)護(hù)理、臨床路徑、心肺功能、心血管不良事件、心理狀況、生活質(zhì)量、心血管危險(xiǎn)因素、住院時(shí)間都是當(dāng)前國(guó)內(nèi)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)研究的熱點(diǎn)，與國(guó)外心臟康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)基本相似[11]，提示雖然我國(guó)心臟康復(fù)的起步較晚，但研究?jī)?nèi)容與國(guó)際接軌。然而縱觀國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，被北大中文核心期刊收錄的文獻(xiàn)僅占14.72%，且細(xì)觀文獻(xiàn)研究方法，多數(shù)研究設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性，如干預(yù)性研究未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行說明、生活質(zhì)量量表使用不規(guī)范等，因此我國(guó)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)文獻(xiàn)質(zhì)量和研究者的研究水平有待進(jìn)一步提高。

3.5 啟示與思考

急性心肌梗死患者的心臟康復(fù)是其治療的重要組成部分，對(duì)患者的預(yù)后起到積極作用，近年來也得到了護(hù)理研究者的廣泛關(guān)注。本研究通過對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，了解了國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和存在的問題，為今后的研究和臨床實(shí)踐提供了參考。在未來的研究中，應(yīng)加強(qiáng)不同區(qū)域間的合作交流，推動(dòng)科研協(xié)作，規(guī)范研究設(shè)計(jì)，提高科研水平和論文質(zhì)量，同時(shí)也要關(guān)注心臟康復(fù)的社區(qū)管理，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理發(fā)展。