裘慧敏，吳殷夏，唐元如

上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200000

腦卒中是臨床常見病，70%～80%的患者會伴隨殘疾，而痙攣性偏癱是導(dǎo)致殘疾的重要原因[1-2]。痙攣性偏癱是由于患者腦卒中后肌力減弱及肌張力增高導(dǎo)致，高級神經(jīng)中樞喪失對隨意性運動功能的控制能力，從而出現(xiàn)協(xié)調(diào)異常情況，長期痙攣可導(dǎo)致繼發(fā)性肌肉萎縮，造成骨關(guān)節(jié)畸形，影響患者的肢體運動功能恢復(fù)[3]。腦卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)“痙證”范疇，病機(jī)為腦髓失充、肝腎虧虛、水不涵木、肢體筋骨失養(yǎng)[4]。針灸是常用的治療手段之一，可補虛瀉實、調(diào)節(jié)陰陽氣血、疏通經(jīng)脈，從而促進(jìn)患者血脈通暢，助其康復(fù)[5]。針灸治療的取穴和配伍也有多種方式，基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療具有“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點，具有活血化瘀，暢通筋脈的效果[6]。本研究對腦卒中后痙攣性偏癱患者采用基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療，探究其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年1月在上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中后痙攣性偏癱患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例。對照組男22例，女23例；年齡(62.54±6.28)歲；病程(1.74±0.46)年。觀察組男23例，女22例；年齡(62.31±6.15)歲；病程(1.85±0.51)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合中醫(yī)“痙證”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡30～80歲；處于后遺癥期，即病程6個月～2年；首次腦梗死或腦出血，并經(jīng)CT或MRI檢查證實；符合肌張力增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Brunstrom分期Ⅱ～Ⅲ期；既往無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙，簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分>15分；患者及家屬對治療方法知情同意，自愿加入本研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)可逆性神經(jīng)功能缺損及短暫性腦缺血發(fā)作者；腦腫瘤、腦外傷及代謝性疾病引起的神經(jīng)功能損傷者；腦出血開顱手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病與精神疾病患者；其他不明原因引起的肌張力障礙者；神志昏迷或生命體征不穩(wěn)定、有嚴(yán)重意識障礙者；因失語、癡呆、聽力、理解障礙，導(dǎo)致溝通障礙者；近1個月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑，或接受其他中西醫(yī)康復(fù)治療者；妊娠及哺乳期女性；有暈針反應(yīng)或不能耐受者。

1.5 治療方法兩組均進(jìn)行常規(guī)電解質(zhì)調(diào)節(jié)、控制血糖、血脂，改善微循環(huán)等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括健肢運動、患肢訓(xùn)練、散步及反射性抑制痙攣等，注意避免關(guān)節(jié)屈曲。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療，主穴選取：陽明經(jīng)腧穴、陽陵泉、絕骨、足三里，針刺手法取直刺，平補平瀉法；根據(jù)患者病情辨證加減穴位，痰濕較勝者加豐隆，心煩失眠者加內(nèi)關(guān)，言語不清者加承漿、玉液，配穴取提插補法或泄法。隔天1次，10次為1個療程。

兩組均治療3個療程后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后患肢主要癥狀變化情況[9]，包括疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、肌強直，根據(jù)其嚴(yán)重程度從無、輕度、中度到重度，分別記為0分、1分、2分、3分，總分12分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者癥狀越嚴(yán)重。采用Ashworth評分[10]評定患者治療前后痙攣程度，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，分別對應(yīng)0～5分，分?jǐn)?shù)越高，痙攣程度越高。采用臨床痙攣指數(shù)評分(clinic spasticity index，CSI)[11]評估患者腱反射、肌張力及陣攣情況，輕度痙攣為0～9分，中度痙攣為10～12分，重度痙攣為13～16分。采用神經(jīng)功能缺損程度量表(neurological deficit scale，NDS)[12]評估患者治療前后神經(jīng)功能，包括意識水平、凝視功能、面肌、語言等，總分45分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重。日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)采用Barthel指數(shù)[13]進(jìn)行評價，包括進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、穿衣、穿鞋及剪指甲這7項內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，生活能力恢復(fù)越好。采用運動功能評分(fugl-mayer，F(xiàn)MA)[14]評估患者上肢及下肢的運動功能，上肢66分，下肢34分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者肢體運動功能越好。治療期間，記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀及體征消失，基本能獨立生活；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行走，或基本能獨立生活；無效：癥狀及體征無變化[15]。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床療效比較對照組有效率為73.33%，觀察組有效率為91.11%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床療效比較 例

2.2 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后主要癥狀積分比較兩組患者治療前主要癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，主要癥狀積分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后主要癥狀積分比較 分)

2.3 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后Ashworth、CSI評分比較兩組患者治療前Ashworth、CSI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，Ashworth、CSI評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后Ashworth、CSI評分比較 分)

2.4 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后NDS、ADL及FMA評分比較兩組患者治療前NDS、ADL及FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，NDS評分低于治療前，ADL及FMA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前后NDS、ADL及FMA評分比較 分)

2.5 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組腦卒中后痙攣性偏癱患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦卒中病死率已逐漸降低，但仍有部分患者存在肢體功能障礙。約60%的腦卒中患者會出現(xiàn)痙攣性偏癱，表現(xiàn)為上肢的屈曲性痙攣、下肢的強直性痙攣。腦卒中后偏癱通常發(fā)生在發(fā)病后的3周，痙攣一般持續(xù)3個月或更久，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)療效[16-17]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后痙攣性偏癱屬于“筋病”“痙證”等范疇，由于老年患者年老體衰，腎精不足，陰陽失衡，氣滯血瘀，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體運動不遂，屈伸不利[18]。針灸是治療方法之一，能夠溫通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，激發(fā)經(jīng)氣，充潤營養(yǎng)全身臟腑組織，調(diào)和陰陽，以治其本。臨床選穴多注重局部，缺乏系統(tǒng)的辨證治療，而循經(jīng)取穴是在臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，遵循“治萎獨取陽明”的原則，保證患側(cè)血脈通暢，從而從整體進(jìn)行治療[19]。

本研究觀察組有效率為91.11%，高于對照組的73.33%，說明腦卒中后痙攣性偏癱患者采用基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療效果較好。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。腦卒中后痙攣性偏癱患者其病在陽，責(zé)于肝腎，屈伸不利屬于十二經(jīng)筋證候，故取陽明經(jīng)腧穴。陽主動，陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，其氣血暢通，易于恢復(fù)運動功能；陽陵泉穴屬足少陽膽經(jīng)，為治手足抽搐、轉(zhuǎn)筋的首選之穴；絕骨穴屬足少陽膽經(jīng)，可通少陽之氣，治療下肢痿痹；足三里穴是足陽明經(jīng)合穴，是治療腦卒中的常用主穴。諸穴同治，共奏調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、平衡陰陽之功[20]。治療3個療程后，兩組患者主要癥狀積分均低于治療前，且觀察組評分均低于對照組，說明基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療能夠有效改善患者的臨床癥狀。

痙攣主要是上運動神經(jīng)元的損傷，由皮層運動投射區(qū)和上運動神經(jīng)元徑路損害造成，痙攣性偏癱會引起患側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)及肌張力增高，肌張力異常增高是腦卒中早期康復(fù)的難點[21-22]。本研究中，兩組患者治療后Ashworth、CSI評分均低于治療前，且觀察組評分均低于對照組，說明采用基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療能夠抑制偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)。基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療能夠降低肌張力，緩解主動肌群的痙攣狀態(tài)，并對體感誘發(fā)電位進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使肌肉F波波幅降低，協(xié)調(diào)各肌群間肌張力；同時針刺具有擴(kuò)張腦動脈血管的作用，從而有效改善患者腦部缺血、缺氧狀態(tài)，解除患肢痙攣[23]。

腦卒中患者通常存在神經(jīng)功能障礙，而經(jīng)筋對肢體運動的發(fā)生及協(xié)調(diào)發(fā)揮著重要作用，患者臟腑失衡，運動功能以及日常生活能力也受到影響[24]。本研究中，兩組患者治療后NDS評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，兩組ADL及FMA評分均高于治療前，且觀察組評分均高于對照組，說明基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療能夠有效改善患者的神經(jīng)功能及運動功能，有效提高其日常生活能力?；谘?jīng)取穴理論的針灸治療可以改善中樞神經(jīng)功能，引起肌肉的伸屈反射[25]。還有研究[26]表明，刺激陽陵泉、足三里可有效改善偏癱患側(cè)下肢抬高狀態(tài)，對損傷后的重塑有積極作用。治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，基于循經(jīng)取穴理論的針灸治療能有效改善腦卒中痙攣性偏癱患者痙攣程度、神經(jīng)功能及運動功能，提高日常生活能力。