徐靜，鐘良，吳佳珍，楊志波

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

玫瑰痤瘡好發(fā)于顏面中部，是一種累及面部血管、毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]，以陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等為主要臨床表現(xiàn)，后期可形成鼻贅，伴局部皮膚干燥、灼熱、瘙癢、刺痛[2]、腫脹及緊繃等不適，可累及眼部，以中年女性多見。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床及基礎(chǔ)研究顯示，本病主要與遺傳易感、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能紊亂[3]、皮膚免疫防御及屏障功能受損[4]相關(guān)，微生物、精神因素、環(huán)境因素(如冷熱刺激、紫外線照射)以及刺激性食物等因素可誘發(fā)或加重該病。本病病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，皮損具有損容性且自覺癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。楊志波教授根據(jù)本病病機(jī)、證候特點(diǎn)，將本病辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱型、肝郁血熱型、脾胃濕熱型、痰瘀互結(jié)型等4種證型[5]，辨證時遵循中醫(yī)整體觀念，認(rèn)為人體局部和整體是辨證統(tǒng)一的，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，辨治時將面部皮損與內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血聯(lián)系起來，關(guān)鍵在審證求因，探病求本，同時內(nèi)外合治，于內(nèi)治其本基礎(chǔ)上，不忘外治其標(biāo)，標(biāo)本表里同治，以調(diào)和五臟、扶正祛邪、防病治病。

楊志波教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，中醫(yī)外科名家，從醫(yī)30余載，針對玫瑰痤瘡這一難治性皮膚疾病形成了比較系統(tǒng)的中醫(yī)治療思想。楊教授辨證論治玫瑰痤瘡，內(nèi)外兼施，并對患者進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)患者積極規(guī)避生活中的誘發(fā)因素，囑慎起居、調(diào)飲食、暢情志，同時強(qiáng)調(diào)面部保濕護(hù)理及長期規(guī)范治療，收獲奇效。筆者有幸侍診，受益頗多，現(xiàn)將楊教授治療玫瑰痤瘡學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

玫瑰痤瘡，中醫(yī)病名為酒渣鼻，出自《魏書》，取其鼻色紫紅如酒渣而名，又名“肺風(fēng)粉刺”“鼻準(zhǔn)紅赤”等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”[6]提出玫瑰痤瘡病起于汗后感受風(fēng)邪，致腠理閉塞，營衛(wèi)郁滯，郁而發(fā)痤?！锻饪普凇吩唬骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種……總皆血熱郁滯不散?！盵7]楊教授認(rèn)為，本病因臟腑失調(diào)，感受外邪，郁而發(fā)熱，風(fēng)、熱、濕、瘀蘊(yùn)結(jié)，上熏頭面，與邪熱相搏，使局部氣血失和，病發(fā)鼻面腠理而成。

楊教授總結(jié)本病病機(jī)乃“內(nèi)熱上攻[8]”，而情志失調(diào)、飲食不節(jié)、日曬過度等是誘發(fā)血熱內(nèi)蘊(yùn)的重要因素，病位在肺、脾、胃，與肝、心、腎密切相關(guān)。

2 辨證論治

2.1 初發(fā)于肺，早期預(yù)防“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，風(fēng)性輕揚(yáng)開瀉，從皮毛而入，而頭為諸陽之會，面為陽中之陽，鼻又居面部中央，故病發(fā)于鼻面；《素問·金匱真言論》言：“肺開竅于鼻，藏精于肺”，指出肺與鼻的關(guān)聯(lián)；《外科大成》言“酒渣鼻，先有肺經(jīng)血熱內(nèi)蘊(yùn)，次于風(fēng)寒外束，血癖凝結(jié)而成[9]”，提示本病初發(fā)于肺，肺熱郁久，熱入營血，血熱上入肺竅與風(fēng)邪相搏。楊教授認(rèn)為，肺為“嬌臟”，喜潤而惡燥，火熱之性燔灼趨上，且傷津耗氣、生風(fēng)動血，風(fēng)熱相搏，則灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)面赤熱、干癢等癥狀。

“五臟六腑之氣味皆出于胃”，平素嗜食肥甘厚膩辛辣之品，滋生胃熱?！端氖覙小费裕骸瓣柮鲝脑锝鸹瘹狻锸t傳腑而生熱……胃陽盛而燥氣長也?！碧崾疚父枱醾髦练闻K，致肺胃燥熱；《醫(yī)宗金鑒》言：“此證由胃火熏，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)……最為纏綿。”肺胃邪熱與氣血搏結(jié)，上攻面部，故病發(fā)初期出現(xiàn)顏面潮紅、紅斑，或有灼熱、瘙癢、刺痛、干燥、緊繃等不適，伴口干、溺黃便結(jié)、舌紅、脈數(shù)，久則瘀滯鼻頭，遷延反復(fù)。

楊教授認(rèn)為，肺氣受損，則衛(wèi)氣不固，導(dǎo)致面部皮膚屏障功能受損，導(dǎo)師將玫瑰痤瘡發(fā)病形象地比喻為顏面部皮膚“司呼吸”失常，故早期應(yīng)從肺論治玫瑰痤瘡，使肺衛(wèi)發(fā)揮其充皮毛、司開闔、肥腠理的作用，增強(qiáng)皮膚抵御外邪侵襲能力的同時滋養(yǎng)皮膚，臨床多用枇杷葉、桑葉、黃芩、桑白皮、白茅根、白花蛇舌草、金銀花等以疏風(fēng)清熱，解毒宣肺。若兼見煩躁、寐差、舌尖紅等，則加梔子、蓮子心以清心火，合歡皮以解郁安神，同時以淡竹葉、燈芯草引心火從小便而出，使邪有出路。

2.2 固本健脾，未病先防《素問·熱論》言：“脾熱病者，鼻先赤”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺[10]”，若飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，津停水聚而生痰，又恣食厚膩肥甘辛辣之物，助濕化熱，濕熱互結(jié)，上蒸頭面，局部氣血壅滯，外發(fā)為膿瘡，出現(xiàn)丘疹、膿皰，伴面部油膩、紅赤、舌絳紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀。楊教授多用黃連、蒲公英、黃柏清熱燥濕，解毒療瘡，梔子、茵陳、蒼術(shù)、澤瀉、赤芍化濁解毒，通瘀利水，使邪有出路。

楊教授在清“脾熱”的基礎(chǔ)上，重視固護(hù)“后天之本”，健脾攝血以減少患者面部紅血絲，緩解顏面潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀。李杲《脾胃論》述：“百病皆由脾胃衰而生也”，所以健脾護(hù)胃，使得五臟調(diào)和，四季脾旺則不受邪，楊教授臨床多用黨參、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥等。同時絕濕熱生化之源，囑患者忌“發(fā)物”[11]，如牛羊肉、海鮮、酒、辛辣之品、光敏類綠葉蔬菜、熱帶水果等，以免誘發(fā)或加重病情。

2.3 疏肝瀉熱，調(diào)暢情志肝喜條達(dá)而惡抑郁，玫瑰痤瘡好發(fā)于中年女性，多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄；“女子以肝為先天”，肝藏血，體陰而用陽，內(nèi)寄相火，肝氣郁久化火，肝郁血熱反侮肺金，上逆頭面，肝開竅于目，則出現(xiàn)顏面及眼周潮紅，日久煎灼津血，則見眼部干澀，伴煩躁易怒、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥狀。楊教授治以疏肝解郁、清熱涼血，同時調(diào)暢情志，兼顧養(yǎng)肝、柔肝，臨床多用柴胡、玫瑰花、香附、白芍、梔子、牡丹皮、赤芍等?！巴恋媚径_(dá)之”，可見疏肝養(yǎng)肝之中又有健脾之意[11]。

2.4 化瘀散結(jié)，通行氣血玫瑰痤瘡后期，營血熱盛，邪熱入絡(luò)，氣血凝滯，痰、濕、瘀、熱互結(jié)，致鼻頭增大，局部出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，形成鼻贅，表面凹凸不平，伴舌紫暗、脈弦澀等癥狀?！陡裰掠嗾摗诽岢觥叭诨瘻币浴百Y新血”，楊教授臨床上擅宣肺中郁氣，開宣毛竅，逐邪外出，使榮衛(wèi)流通，助化滯血，祛瘀生新，常用桃紅四物湯加減，加夏枯草、皂角刺軟堅散結(jié)、破瘀消癥，陳皮、浙貝母化痰利濕。以“通”為用，通則氣血行，痰濕消，瘀結(jié)散，為其治法之根本。

3 滋陰涼血，潤燥生津

疾病早期，楊教授注重修復(fù)皮膚屏障。現(xiàn)代研究顯示，玫瑰痤瘡發(fā)病的各個環(huán)節(jié)在一定程度上都與皮膚屏障功能受損相關(guān)[12]，同時面部炎癥也會損害皮膚屏障功能，加速面部經(jīng)皮水分流失，導(dǎo)致面部敏感性增加[2]，出現(xiàn)灼熱、干燥、刺痛和瘙癢等癥狀，反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)。疾病后期痰濁瘀阻，營陰耗傷，津液不能輸布上達(dá)，致面部氣陰兩虛；久病及腎，腎藏精，虛火灼傷陰血精津，傷及鼻面血絡(luò)，致水不潤金，終致陰液枯竭。楊教授認(rèn)為，顏面部干燥癥狀及陰虛血熱病機(jī)貫穿玫瑰痤瘡發(fā)病始末，論治時應(yīng)兼顧滋陰益氣以調(diào)本護(hù)正。整個病程都要注意清熱涼血，潤燥滋陰，臨床多用蘆根、玉竹、牡丹皮、玄參、南沙參、麥冬、丹參、赤芍、白芍、鐵皮石斛等涼血滋陰之品。

楊志波教授在養(yǎng)陰藥物中尤擅用鐵皮石斛，其味甘平，性微寒，是滋陰上品，具有滋陰清熱、潤燥生津等功效，《名醫(yī)別錄》述其“益精，補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長肌肉，逐皮膚邪熱氣[13]”，且《本草思辨錄》記載鐵皮石斛為肺藥、腎藥、脾藥、腸胃藥[14]，楊教授結(jié)合玫瑰痤瘡“血熱內(nèi)郁”的病機(jī)以及與肺、腎、脾、胃等臟腑的關(guān)系，以鐵皮石斛內(nèi)服清解肺、胃、腎之虛熱，同時以其生津潤燥功效局部外用緩解顏面灼熱、干燥、刺癢等不適?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛具有良好保濕、抗衰老、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)[15]等功效，可治療陰虛火旺所致玫瑰痤瘡[16]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其可“補(bǔ)五臟虛勞、強(qiáng)陰、厚腸道[13]”，現(xiàn)代研究表明，鐵皮石斛可緩解炎癥性腸病[17]，最新研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥性腸病患者更易患玫瑰痤瘡[18]，故可用鐵皮石斛減少玫瑰痤瘡的發(fā)病及復(fù)發(fā)。

4 天人合一，取象比類

楊教授認(rèn)為，自然界與人體密不可分，為有機(jī)整體，基于“天人合一”與“藥象理論”提出“以皮治皮”“以花治華”理論[19]。其在辨證論治發(fā)于頭面的玫瑰痤瘡時，多用質(zhì)地輕清、宣散透泄的花類藥物，正所謂治上焦非輕不舉，且配合外治法直達(dá)病所，如金銀花、野菊花清熱解毒，凌霄花、玫瑰花涼血消斑，紅花活血化瘀、潤膚養(yǎng)顏。《本草備要》言：“藥之達(dá)皮膚者，皮也……此上下內(nèi)外，因其形相通而其類相從也?！惫蕳罱淌谶€運(yùn)用“皮”類藥物治療玫瑰痤瘡，如桑白皮清肺胃熱，牡丹皮涼血散瘀，白鮮皮疏風(fēng)止癢，地骨皮清虛熱；有丘疹、膿皰者用冬瓜皮、茯苓皮健脾清熱祛濕；皮疹暗紅者用陳皮祛濕散結(jié)。

5 標(biāo)本兼顧，內(nèi)外同調(diào)

玫瑰痤瘡病情復(fù)雜，局部自覺癥狀明顯，楊教授在辨證論治本病時注重標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)。《理瀹駢文》言：“外治之理，即內(nèi)治之理”，同時“外治之藥也即內(nèi)治之藥”，所以導(dǎo)師針對玫瑰痤瘡顏面部自覺癥狀，用外治法直達(dá)病所，以自制中藥方(馬齒莧30 g，黃柏15 g，野菊花20 g，蒲公英20 g，鐵皮石斛粉3 g)煎取藥液冷敷局部以疏風(fēng)清熱，緩解顏面灼熱、瘙癢、干燥、潮紅、刺痛等不適，同時疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，正如《外科精義》言：“宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消”，且能避免寒涼傷脾之弊。

現(xiàn)代研究表明，濕敷可打開肌膚腠理，使表皮角質(zhì)層膨脹，有利于藥液滲透，收縮皮膚毛細(xì)血管，減輕局部炎癥，從而緩解局部不適[20]，且濕敷法還能軟化和清除皮膚分泌物及附著物以保護(hù)、清潔皮膚[21]，提高免疫力[22]。

6 驗(yàn)案舉隅

毛某，女，32歲，2021年6月17日初診。主訴：顏面部反復(fù)起丘疹、膿皰伴灼熱、刺癢3個月。患者3個月前因情緒煩躁，進(jìn)食肥甘厚膩之品后，自覺顏面部皮膚灼熱不適，時發(fā)時止，面部出油增多，自行購買去油產(chǎn)品清潔面部后出油減少，但灼熱感逐漸加重，鼻部及其周圍開始出現(xiàn)紅斑，伴刺癢、緊繃不適，然后在紅斑基礎(chǔ)上起丘疹、膿皰，遂至湖南省中醫(yī)院皮膚科門診就診?，F(xiàn)癥見：鼻面部起紅斑、丘疹、膿皰，皮損周圍油膩，紅斑處皮膚干燥、起皮屑，其下可隱見紅血絲，食納不香，伴口干苦，口中黏膩，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為玫瑰痤瘡脾胃濕熱證，中醫(yī)內(nèi)治以桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩9 g，梔子15 g，金銀花15 g，蒲公英10 g，陳皮6 g，蒼術(shù) 9 g，夏枯草15 g，赤芍10 g，牡丹皮6 g，淡竹葉6 g，玫瑰花15 g，茯苓皮15 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，甘草5 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。中醫(yī)外治以野菊花15 g，馬齒莧30 g，黃柏15 g，白及10 g，鐵皮石斛粉6 g。5劑，水煎取汁冷敷面部，日1劑，每日兩次。囑忌食牛肉、羊肉、狗肉、海鮮，飲食清淡，少食甜膩，保持心情舒暢，早睡早起，避免冷熱刺激，溫水潔面后局部保濕。

2021年6月22日復(fù)診：顏面灼熱感、干癢緩解，面部油脂減少，部分膿皰消退，口干口苦減輕，黏膩感消失，內(nèi)服中藥原方加澤瀉10 g，連翹15 g，白術(shù)15 g。外用方同前。各7劑。

治療2個療程后，2021年7月14日復(fù)診，顏面紅斑消退，紅血絲減淡，刺癢基本緩解，膿皰消退，留有少許暗紅色色素沉著，納寐可。予上方去金銀花、蒲公英、連翹，加蘆根15 g，凌霄花15 g，燈心草3 g。再服7劑鞏固療效，2個月后電話隨訪，未訴再發(fā)。

7 結(jié)語

楊教授論治玫瑰痤瘡，從肺、脾、胃、肝等臟腑及血熱、陰虛入手，強(qiáng)調(diào)病機(jī)演變，天人相應(yīng)，用藥靈活加減，以治肺為先，治脾固本，調(diào)暢肝氣，于祛邪之中兼顧扶正，突出“治未病”思想。在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上給予中藥濕敷，早期及時緩解患者顏面部灼燒、干癢不適，及早控制病情，加強(qiáng)保濕以重建皮膚屏障，同時給予患者心理疏導(dǎo)，幫助患者建立信心，同時普及本病的相關(guān)知識，讓患者認(rèn)識到本病發(fā)病原因，主動積極避開誘發(fā)因素，規(guī)律作息，飲食清淡，醫(yī)患之間有效配合，達(dá)到治療目的。楊教授注重皮膚外治，以求直達(dá)病所，修復(fù)皮膚屏障，加強(qiáng)日常護(hù)理保濕，同時避免使用刺激性護(hù)膚品、化妝品，規(guī)律作息，清淡飲食，盡早治療，積極預(yù)防，療效甚佳。