柯蘇蘇，陳春英，胡雅瓊，何雅興，朱紅珍

呼吸道梗阻是世界性的重大公共衛(wèi)生問題。當(dāng)呼吸道部分或完全梗阻時(shí)，機(jī)體無法進(jìn)行正常氣體交換，可引起組織缺氧甚至死亡。近年來，呼吸道梗阻的發(fā)病率、病死率日益受到重視[1]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，是呼吸道梗阻的高發(fā)人群。2021年第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深[2]。因年齡增長(zhǎng)引起的關(guān)節(jié)功能生理學(xué)退化或病理因素，需手術(shù)干預(yù)的骨科老年患者日益增多，其中72%患者合并一種或多種慢性病[3]，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比例最高[4]。骨科手術(shù)具有復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且創(chuàng)傷較大的特點(diǎn)，老年人因骨質(zhì)疏松、耐受力差、恢復(fù)慢，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多。文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是呼吸道梗阻，由此引發(fā)術(shù)后再插管率約為1.81%，處理不及時(shí)將危及生命，其呼吸道管理尤為重要[5-6]。因此，本研究組進(jìn)行骨科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科合作，圍繞骨科老年患者氣道梗阻的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建評(píng)估體系，旨在早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，改善骨科老年患者預(yù)后。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事骨科或呼吸科相關(guān)工作的護(hù)理醫(yī)學(xué)專家；有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；愿意參與函詢。本課題共邀請(qǐng)了16名專家參與函詢，其中15名專家完成2輪函詢。15名咨詢專家來自武漢及北京4所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，骨科8人，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科3人，重癥醫(yī)學(xué)科4人。男9人，女6人；年齡33～56(43.19±7.05)歲；工作年限12～33(20.63±6.83)年；本科學(xué)歷4人，碩士6人，博士5人；正高級(jí)4人，副高級(jí)7人，中級(jí)4人。工作領(lǐng)域：護(hù)理管理3人，護(hù)理教育2人，臨床護(hù)理2人，臨床醫(yī)學(xué)8人。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 包括骨科護(hù)理專家4名，ICU、呼吸科、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家各1名，護(hù)理研究生2名。小組主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)并初步擬定骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系指標(biāo)，編制專家咨詢問卷，完成專家咨詢結(jié)果的匯總分析，進(jìn)行評(píng)估指標(biāo)的初步驗(yàn)證。

1.2.2德爾菲專家咨詢 檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，課題組初步擬定初級(jí)條目池，包括10個(gè)指標(biāo)，并以此為基礎(chǔ)形成專家咨詢問卷。問卷包括3部分：①卷首語。簡(jiǎn)述研究目的、意義及問卷填寫注意事項(xiàng)。②專家基本信息。對(duì)專家基本信息、專家熟悉程度和判斷依據(jù)程度進(jìn)行調(diào)查。③骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系咨詢問卷。由專家依據(jù)Li-kert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)10個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分，提出修改意見。在問卷網(wǎng)形成電子問卷后生成二維碼，以此完成專家咨詢問卷的發(fā)放和回收。依據(jù)第1輪專家意見對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改，以此形成第2輪專家咨詢問卷。各指標(biāo)的納入遵循重要性賦值大于3.5且變異系數(shù)小于0.25的原則。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel2016和SPSS25.0軟件進(jìn)行分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并用問卷回收率反映專家積極系數(shù)，用Kendall′s和諧系數(shù)(W)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 ①專家積極系數(shù)。發(fā)放2輪專家咨詢問卷，均為16份，有效回收率分別為100%(16/16)和93.8%(15/16)，2輪咨詢提建議專家所占比例分別為50.0%(8/16)和46.7%(7/15)。②專家權(quán)威系數(shù)。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.91。③專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)0.3～0.5，提示專家意見具有協(xié)調(diào)可靠性和一致性[7]。本研究2輪專家函詢意見協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.219、0.402(均P<0.01)。④咨詢結(jié)果。第1輪咨詢后，采納專家建議將基礎(chǔ)疾病部分的“頭頸胸部外傷”修改為“頭頸胸部損傷/病變”，在高危因素部分新增“長(zhǎng)期臥床”。第2輪咨詢匯總分析專家意見后，基礎(chǔ)疾病部分新增“帕金森病”，高危因素部分新增“誤吸史”。最終專家咨詢結(jié)果見表1。

表1 骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

2.2骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系各指標(biāo)對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)性賦值 經(jīng)過2輪咨詢，由研究小組進(jìn)行討論，10個(gè)指標(biāo)及其等級(jí)賦分見表2，分值越高提示呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)越高。

表2 骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)性賦值

2.3呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的初步驗(yàn)證結(jié)果 由病房責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況勾選對(duì)應(yīng)指標(biāo)，依據(jù)總分預(yù)判患者發(fā)生呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。應(yīng)用前對(duì)責(zé)任護(hù)士開展評(píng)估體系指標(biāo)及賦值、評(píng)估時(shí)機(jī)、危險(xiǎn)等級(jí)、對(duì)應(yīng)干預(yù)措施、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案等培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)逐個(gè)考核，確保責(zé)任護(hù)士掌握評(píng)估體系要點(diǎn)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科病房住院患者；②年齡≥60歲?；颊呷朐簳r(shí)予首次評(píng)估，出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，中高風(fēng)險(xiǎn)組患者班班交接。1級(jí)、2級(jí)為低風(fēng)險(xiǎn)組，每7天評(píng)估1次；3級(jí)為中風(fēng)險(xiǎn)組，每3天評(píng)估1次；4級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)組，每天評(píng)估1次。2020年1～8月，應(yīng)用該評(píng)估體系對(duì)186例骨科老年患者進(jìn)行了評(píng)估與干預(yù)，1、2、3、4級(jí)分別為107例、26例、35例、18例。共發(fā)生呼吸道梗阻4例(2.15%)。2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)組1例，患者全麻術(shù)后取平臥位，發(fā)生胃嘔吐物反流誤入氣道。3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)組2例，1例患者合并呼吸暫停綜合征，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥過程中發(fā)生舌根后墜阻塞氣道；1例89歲的高齡患者合并卒中病史，因夜間張口呼吸，氣道干燥，且自身咳痰能力差，導(dǎo)致痰液堵塞氣道。4級(jí)風(fēng)險(xiǎn)組1例，患者術(shù)后第1天突發(fā)頸椎前路傷口出血，因血腫壓迫氣道導(dǎo)致梗阻。4例患者經(jīng)過及時(shí)有效處理，均預(yù)后良好。

3 討論

3.1多學(xué)科醫(yī)護(hù)專家參與，保證了評(píng)估體系的科學(xué)性、可靠性與實(shí)用性 隨著我國(guó)人口的老齡化，骨科收治的高齡患者明顯增多，其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也極高。目前臨床實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有壓瘡、管道、跌倒、自殺等，但是對(duì)氣道管理通常憑借經(jīng)驗(yàn)判斷。醫(yī)護(hù)合作的多學(xué)科計(jì)劃應(yīng)盡早實(shí)施以早期鑒別高?；颊邷p輕相關(guān)并發(fā)癥[9]，從而提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。本課題組通過多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合構(gòu)建骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，能有效預(yù)警與防范呼吸道梗阻的發(fā)生。

一般開展2輪專家咨詢可獲得較為一致且具可靠性的專家意見[10]。本研究2輪專家咨詢問卷回收率均在90%以上，表示專家參與咨詢的積極性高。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.91，權(quán)威水平較高。第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)W值0.402，協(xié)調(diào)程度較好。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系各指標(biāo)科學(xué)簡(jiǎn)單，每人次平均評(píng)估時(shí)間<3 min，每項(xiàng)指標(biāo)均有臨床通用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如意識(shí)狀態(tài)依據(jù)GCS評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，具有科學(xué)性和可行性。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估快速精準(zhǔn)識(shí)別高?；颊撸瑥亩扇♂槍?duì)性和個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

3.2評(píng)估體系各指標(biāo)的重要性分析 ①年齡、咳痰能力、痰液黏稠度。與年輕患者相比，老年人尤其是合并多種基礎(chǔ)疾病的老年人，氣道黏膜對(duì)刺激的反應(yīng)能力下降，因吞咽反應(yīng)、咳嗽反射減弱，自主咳痰能力差，往往不能及時(shí)有效的清除粘稠痰液，易引發(fā)氣道阻塞[11]。②意識(shí)狀態(tài)與麻醉方式、手術(shù)(受傷)部位。老年人對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等代謝緩慢，術(shù)后恢復(fù)期處于感知低敏感狀態(tài)。研究表明，全身麻醉在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對(duì)老年骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬膜外麻醉[12]。此外，全麻患者因術(shù)中氣管插管，術(shù)后常有喉部水腫，影響正常通氣。尤其是在無意識(shí)狀態(tài)下，由于解剖改變或上氣道神經(jīng)控制障礙，上氣道通暢可能受到損害[13]。患者還可因神志變化和吞咽障礙無法及時(shí)對(duì)呼吸道分泌物做出反應(yīng)，引發(fā)呼吸道梗阻[14]。頭頸部尤其是頸部受傷或手術(shù)，可因局部血腫或組織水腫壓迫氣道引起氣道梗阻，而四肢部位受傷或手術(shù)對(duì)呼吸道的影響較小。③疼痛程度與可行體位。疼痛癥狀在骨科術(shù)后患者中最為常見，是引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，在造成生命體征不穩(wěn)定的同時(shí)，影響骨折斷端的固定與愈合[15]?；颊咭驊峙绿弁淳芙^改變體位或不敢咳嗽，分泌物積聚引起呼吸道阻塞。研究表明，在氣道受壓嚴(yán)重的情況下，仰臥位會(huì)加重呼吸困難，而取坐位可以緩解氣道阻塞引起的呼吸困難[6]。與仰臥位相比，意識(shí)狀態(tài)變差的患者，取側(cè)臥位更能保證氣道通暢[16]。④基礎(chǔ)疾病與高危因素。合并呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者常伴有氣道炎癥，呼吸道分泌物多，因咳嗽反射減弱，無法有效清除呼吸道分泌物，同時(shí)由于咽功能退化或吞咽功能障礙，食物及口咽部分泌物易誤入呼吸道引起梗阻。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者由于氣道結(jié)構(gòu)和順應(yīng)性異常，被動(dòng)塌陷性異常增加，睡眠時(shí)維持上氣道開放的調(diào)節(jié)功能紊亂，圍手術(shù)期發(fā)生呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)極高[17]。頭部損傷或病變可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起舌部肌張力下降、吞咽及咳嗽反射減弱，導(dǎo)致舌后墜、呼吸道分泌物蓄積引起呼吸道梗阻。頸胸部損傷或病變是后天性呼吸道狹窄的主要原因之一，有突發(fā)呼吸道完全梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[18]。高位截癱患者因肋間肌癱瘓，早期常因呼吸道梗阻死亡[19]。研究表明，吸煙患者發(fā)生氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[6]。吸煙和高齡會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位周圍軟組織的強(qiáng)度和柔韌性下降，易因分泌物多產(chǎn)生誤吸引起呼吸道梗阻[20]。對(duì)于明顯超重、脖子短粗的老年患者，常在鎮(zhèn)靜期間，因咽部塌陷性顯著增加出現(xiàn)氣流受限[21-22]，還可因脂肪組織過度堆積影響引流通暢、舌肌松弛等引起舌后墜阻塞氣道[6，23]。骨科老年患者術(shù)后常因骨折或手術(shù)刺激、手術(shù)耐受能力及術(shù)后恢復(fù)能力差，被動(dòng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，引起呼吸道分泌物易蓄積阻塞呼吸道。帕金森病是老年人常見的一種慢性神經(jīng)退行性疾病，上呼吸道梗阻雖在此類患者中很少見，但因可能危及生命已引起醫(yī)學(xué)界的注意[24-25]。

4 小結(jié)

多學(xué)科聯(lián)合構(gòu)建的骨科老年患者呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系具有科學(xué)性和臨床實(shí)用性，操作簡(jiǎn)單快速且直觀便捷。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期識(shí)別高危患者予以干預(yù)，可減少呼吸道梗阻的發(fā)生。該評(píng)估體系初步應(yīng)用時(shí)間尚短，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分值劃分、最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度需要進(jìn)一步驗(yàn)證。