郭月，管癸芬，陳海燕，陳燕霞，黃華興

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是呼吸科常見(jiàn)病及多發(fā)病，以氣流受限不完全可逆，并且呈進(jìn)行性加重為疾病特點(diǎn)，與肺部對(duì)煙草等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)關(guān)聯(lián)密切[1]。COPD逐年上升的發(fā)病率及患者對(duì)疾病認(rèn)知不足大大增加了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高患者的自我管理能力意義重大。三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)模式是一體化的慢病管理模式，由醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、患者三主體構(gòu)成醫(yī)院延續(xù)護(hù)理干預(yù)軌道和社區(qū)干預(yù)軌道。研究表明，三主體雙軌道交互式護(hù)理模式應(yīng)用于COPD患者能提高其自我管理能力，改善生活質(zhì)量[2]。而運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)施三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)更是一種更適應(yīng)信息時(shí)代的健康教育模式，也是一種省力、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)、有效的新型方式，同時(shí)可加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者及家屬的滿意度。本研究利用微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)，有針對(duì)性地提高COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改善患者癥狀。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年1～12月在我院呼吸科出院后長(zhǎng)期居住于我院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的138例COPD患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2019指南COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病情穩(wěn)定12周以上，肺功能分級(jí)為GOLD 3級(jí)或GOLD 4級(jí)；意識(shí)清楚，日常生活能力無(wú)明顯障礙，無(wú)交流障礙；能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法或不愿配合調(diào)查者；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷遺留后遺癥者；患有明確的其他引起中樞神經(jīng)損傷的病史，如腫瘤、感染、一氧化碳中毒等。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組各69例。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

常規(guī)組患者出院后，由醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士在患者出院第7天時(shí)，通過(guò)電話回訪的形式，為患者提供常規(guī)延續(xù)性管理，即常規(guī)用藥、吸入劑規(guī)范使用健康指導(dǎo)。干預(yù)組運(yùn)用微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

1.2.1.1組建醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)護(hù)肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)院肺康復(fù)醫(yī)生2名、專(zhuān)科護(hù)士2名、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士各1名。醫(yī)院肺康復(fù)醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)院內(nèi)管理、建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同為患者制訂出院后延續(xù)性護(hù)理管理方案。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)落實(shí)延續(xù)性護(hù)理方案。醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)交流。

1.2.1.2構(gòu)建以COPD患者及醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士為主體的醫(yī)院延續(xù)護(hù)理干預(yù)軌道 ①首次入院建立患者臨床資料數(shù)據(jù)庫(kù)，包括患者病情、家庭住址、聯(lián)系方式等。在患者住院期間專(zhuān)科護(hù)士將患者及家屬相關(guān)信息完整地錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中。②科室微信公眾平臺(tái)由專(zhuān)人管理，每周更新健康資訊及康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉微視頻。出院前再次進(jìn)行健康評(píng)估和強(qiáng)化健康教育，指導(dǎo)患者加入科室“暢享呼吸 肺常健康”微信公眾管理平臺(tái)，建立微信病友群。專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員在微信管理平臺(tái)定期推送疾病健康資訊，并且在微信病友群中及時(shí)解惑答疑。微信病友群由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士管理。③在患者出院第7天、第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月，專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)微信管理平臺(tái)進(jìn)行隨訪，再次評(píng)估患者健康狀況，為患者調(diào)整管理方案及解惑答疑。

1.2.1.3構(gòu)建以COPD患者及社區(qū)護(hù)士為主體的社區(qū)干預(yù)軌道 ①社區(qū)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)共同制訂的家庭隨訪方案進(jìn)行隨訪。第1次家庭隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排在出院后15 d內(nèi)，繼而對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪1次/月，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)于病情需特殊關(guān)注患者，動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情變化及治療用藥處方情況；社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者居家飲食、吸入劑規(guī)范使用、長(zhǎng)期家庭氧療及康復(fù)訓(xùn)練情況，為患者提供健康指導(dǎo)。②社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期開(kāi)展線下肺康復(fù)健康大講壇，1次/月，鼓勵(lì)患者踴躍參加。③心理干預(yù)。由于COPD反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作時(shí)常伴有窒息感和瀕死感，因此此類(lèi)患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)。社區(qū)護(hù)士在家庭隨訪、線下健康講座及微信平臺(tái)隨訪環(huán)節(jié)，及時(shí)為患者答疑解惑，并且有效傾聽(tīng)，進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，緩解負(fù)性情緒。

1.2.1.4三主體雙軌道的交互式護(hù)理 ①建立醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士的微信管理群，加強(qiáng)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士的對(duì)接交流工作，在參考有關(guān)文獻(xiàn)[4-10]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院與社區(qū)實(shí)際情況制定同質(zhì)化COPD慢病管理規(guī)范和健康教育內(nèi)容。出院前由醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士做好出院前評(píng)估，制定出院后康復(fù)處方。患者出院后，醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)微信管理群，與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行有效對(duì)接，繼續(xù)跟進(jìn)完善患者個(gè)人信息檔案，協(xié)助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同開(kāi)展延續(xù)管理。社區(qū)護(hù)士根據(jù)COPD慢病管理規(guī)范實(shí)施延續(xù)性管理，落實(shí)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士出院康復(fù)處方，并適時(shí)與醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行溝通，反饋評(píng)估情況、共同調(diào)整康復(fù)方案，為患者落實(shí)動(dòng)態(tài)、個(gè)體化管理措施。②將患者、家屬納入交互式互動(dòng)主體(微信群)中，醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)微信視頻通話指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行呼吸功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吸入劑規(guī)范使用、長(zhǎng)期家庭氧療方面的有效管理，鼓勵(lì)家屬為患者提供溫暖、舒適的生活環(huán)境。微信公眾號(hào)上提供健康教育、COPD醫(yī)學(xué)教育知識(shí)并督促患者及家屬學(xué)習(xí)，同時(shí)要求患者每月至醫(yī)院門(mén)診復(fù)查1次。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①參考有關(guān)文獻(xiàn)[3，11-12]，制定COPD患者疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查表，內(nèi)容包括8個(gè)維度，即COPD危險(xiǎn)因素識(shí)別(6個(gè)條目)、戒煙(7個(gè)條目)、癥狀管理(9個(gè)條目)、吸入劑規(guī)范使用(6個(gè)條目)、長(zhǎng)期家庭氧療(6個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)管理(5個(gè)條目)、預(yù)防并發(fā)癥管理(7個(gè)條目)和規(guī)范隨診(6個(gè)條目)，共計(jì)52個(gè)條目。每個(gè)條目回答“是”計(jì)1分，回答“否”和“不確定”計(jì)0分?？偡?～52分，得分越高，提示患者對(duì)COPD相關(guān)認(rèn)知越高。對(duì)50例COPD患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出問(wèn)卷Cronbach′s系數(shù)為0.863。抽取20例患者進(jìn)行間隔2周的重測(cè)，重測(cè)信度系數(shù)為0.892。②COPD評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test，CAT)[13]。問(wèn)卷是患者根據(jù)自身主觀感受來(lái)完成測(cè)試的，測(cè)試內(nèi)容由咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘程度、家務(wù)活動(dòng)、外出活動(dòng)有無(wú)受影響，睡眠及精力8個(gè)項(xiàng)目組成。每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，總分為40分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0～10分表明癥狀較輕，11～20分表明癥狀較重，21～30分表明癥狀很?chē)?yán)重，31～40分表明癥狀非常嚴(yán)重。③6 min步行距離及Borg評(píng)分[14](Borg評(píng)分表根據(jù)呼吸困難程度從0分到10分，完全無(wú)氣急為0分，極度氣急為10分)。于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后患者在門(mén)診復(fù)診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)2名調(diào)查員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，以保證調(diào)查過(guò)程的質(zhì)量控制。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組CAT評(píng)分、6 min步行距離及Borg評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者CAT評(píng)分、6 min步行距離及Borg評(píng)分比較

3 討論

3.1基于微信平臺(tái)的三主體雙軌道交互式護(hù)理模式可提高COPD患者疾病相關(guān)知識(shí)水平 COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病，需要長(zhǎng)期的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)患雙方的共同努力，因此患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平非常重要。本研究中干預(yù)前兩組患者對(duì)疾病的知曉率均較低，與既往研究結(jié)果相似[15]。常規(guī)組實(shí)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)管理，主要依靠患者進(jìn)行定期門(mén)診隨訪，缺乏更多的醫(yī)患間信息更新，在監(jiān)督、安慰、鼓勵(lì)及患者指導(dǎo)各方面存在缺失，也缺乏與患者動(dòng)態(tài)、適時(shí)、可視化的交流。目前，“社區(qū)防治”的理念在我國(guó)逐步推行[16]。本研究探索的三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)模式基于構(gòu)建醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、患者全方位的慢病管理模式，以COPD患者及醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士為主體的醫(yī)院延續(xù)護(hù)理干預(yù)軌道和以COPD患者及社區(qū)護(hù)士為主體的社區(qū)干預(yù)軌道相結(jié)合，不僅能實(shí)時(shí)評(píng)估患者和落實(shí)護(hù)理干預(yù)，又能彌補(bǔ)三主體之間溝通不及時(shí)的情況，提供全程、全方位的交流。由表2可見(jiàn)，干預(yù)后干預(yù)組COPD患者疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.01)?；谖⑿牌脚_(tái)的三主體雙軌道交互式護(hù)理模式讓專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、患者三主體可隨時(shí)在微信群中交流，護(hù)士還可以通過(guò)微信平臺(tái)即時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，患者也可通過(guò)微信平臺(tái)了解相關(guān)的健康資訊[17]，進(jìn)行疾病咨詢，專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士再根據(jù)患者實(shí)時(shí)反饋及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方向，落實(shí)管理措施。因此，干預(yù)組患者的疾病相關(guān)知識(shí)顯著提升。

3.2基于微信平臺(tái)的三主體雙軌道交互式護(hù)理模式可促進(jìn)患者康復(fù) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組CAT總分、6 min步行距離及Borg評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)。CAT問(wèn)卷是由咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等8個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)分的下降提示近期患者癥狀減少和生活質(zhì)量的提高；6 min步行距離及Borg評(píng)分的改善均能實(shí)時(shí)提示患者運(yùn)動(dòng)耐量的提高。干預(yù)后，干預(yù)組患者能在運(yùn)動(dòng)耐量、COPD癥狀方面獲得更明顯的改善，考慮得益于微信平臺(tái)的實(shí)時(shí)性解答困惑、遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)，可以監(jiān)督和鼓勵(lì)患者定時(shí)運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持完成既定運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練的方案，也可以安慰和解讀患者心理障礙；微信公眾號(hào)的呼吸功能鍛煉、呼吸操、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吸入劑規(guī)范使用等健康教育視頻，可以讓患者居家參考視頻進(jìn)行肺康復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的三主體雙軌道交互式護(hù)理模式，專(zhuān)科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士雙向配合，充分利用專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能和社區(qū)護(hù)士的區(qū)域優(yōu)勢(shì)，充分激發(fā)COPD患者在疾病干預(yù)過(guò)程中的積極性及主觀能動(dòng)性，可提高COPD患者相關(guān)知識(shí)水平，緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。雙軌道交互式護(hù)理模式強(qiáng)化了三主體之間的良好溝通與有效互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院到社區(qū)的無(wú)縫隙護(hù)理管理模式。