胡穎穎，葉銘惠，王欣璐，董超群，盧中秋

自殺是一個(gè)全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。服毒是排在首位的自殺方式，全世界醫(yī)院急診收治的自殺患者中有意服毒者占85%～95%[2]，且服毒患者大多伴有嚴(yán)重的心理疾病，如精神障礙、抑郁癥或躁狂癥等[3]。在中國(guó)200萬(wàn)的服毒自殺患者中僅有不到1%接受過(guò)有效的心理治療或心理干預(yù)[4]。由于缺乏有效的心理干預(yù)，50%服毒自殺患者出院后會(huì)發(fā)生再次自殺的行為[5-6]。因此如何開(kāi)展心理干預(yù)以促進(jìn)服毒自殺患者心理健康恢復(fù)，成為醫(yī)院急診科護(hù)理的重要工作之一[7]。認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)是了解患者所存在的認(rèn)知性錯(cuò)誤，包括思想、行為等方面，通過(guò)循序漸進(jìn)及語(yǔ)言溝通技巧，最終幫助患者改正自身存在的認(rèn)知性錯(cuò)誤并形成新的、正確的認(rèn)知[8]。對(duì)于自殺和自傷行為，短期、中期和長(zhǎng)期CBT均有效，并可改善抑郁癥狀[9]。為探究CBT在服毒自殺患者中的應(yīng)用效果，我們選取25例服毒自殺患者采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5～8月，我院急診科收治的50例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在意識(shí)清醒狀態(tài)下自服農(nóng)藥或藥物，實(shí)施有目的性自殺行為；②搶救后神志清楚，病情穩(wěn)定，無(wú)認(rèn)知和語(yǔ)言交流障礙；③同意參與本研究；④患者家屬知情同意并簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：誤服毒物者；嚴(yán)重抑郁癥、精神異?；颊?；近期接受抗焦慮及抗抑郁治療者。本研究獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：臨床研究倫審(2019)第(074)號(hào)。根據(jù)入院時(shí)間分組。2020年5月4日至6月22日入院的25例為對(duì)照組，2020年6月24日至8月12日入院的25例為觀察組。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組入院后立即監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)向患者家屬詢(xún)問(wèn)患者服用藥物的種類(lèi)、劑量、中毒方式以及時(shí)間，同時(shí)根據(jù)了解到的情況及收治醫(yī)生對(duì)中毒程度的判斷開(kāi)展救治。立即切斷毒源，清洗患者皮膚及毛發(fā)；給予患者催吐，留置洗胃管，徹底洗胃，直至洗出液體澄清沒(méi)有氣味為止；向留置胃管內(nèi)按劑量注入活性炭吸附毒物。對(duì)患者進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)。同時(shí)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑根據(jù)服藥種類(lèi)進(jìn)行相應(yīng)的用藥，保證各路管道的通暢，密切關(guān)注患者病情變化。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施CBT干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1成立特別護(hù)理小組 科室成立特別護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，5名高年資護(hù)理人員為組員，其中有心理咨詢(xún)師1名，在干預(yù)前對(duì)成員統(tǒng)一進(jìn)行CBT知識(shí)及技能培訓(xùn)教育，培訓(xùn)合格后對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化CBT干預(yù)。每次選擇患者沒(méi)有治療操作的時(shí)間干預(yù)，持續(xù)1 h，每例干預(yù)2～4次。

1.2.1.2認(rèn)知行為評(píng)估 認(rèn)知是人情緒和行為的媒介，異常的認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生異常的情緒和行為[10]。與患者建立信賴(lài)關(guān)系。詢(xún)問(wèn)家屬關(guān)于患者的性格特點(diǎn)、心理感受、情緒狀態(tài)等情況，了解患者服毒原因[11]。從簡(jiǎn)單的問(wèn)候切入，以溫和、積極的態(tài)度與患者進(jìn)行交流，了解其生活及社會(huì)交流情況，全神貫注地傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者傾吐內(nèi)心所想。告知患者CBT的內(nèi)容及方法，提高其依從性。了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況，分析患者目前處境及存在的問(wèn)題，詳細(xì)了解患者服毒事件及對(duì)其造成的影響。根據(jù)患者認(rèn)知情況及負(fù)面行為問(wèn)題制訂干預(yù)方案。

1.2.1.3個(gè)體化認(rèn)知干預(yù) 主要針對(duì)患者認(rèn)知不良的原因采取相應(yīng)措施干預(yù)[12]。如抑郁傾向患者往往存在錯(cuò)誤、歪曲的認(rèn)知心理問(wèn)題，表現(xiàn)為負(fù)性自動(dòng)想法，產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念。而沖動(dòng)型患者大多在自殺行為后萌生后悔的念頭，需要耐心指導(dǎo)此類(lèi)患者，鼓勵(lì)其正確看待生活中的各種困難。團(tuán)隊(duì)人員視其文化水平及認(rèn)知能力以簡(jiǎn)練、通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，促使患者充分認(rèn)識(shí)自身情況。鼓勵(lì)患者通過(guò)電話、微信語(yǔ)音或視頻與家屬聊天，并將患者住院期間的心理狀況及時(shí)反饋給家屬[13]。家庭的關(guān)心和照顧能減輕患者的負(fù)面情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)[14]。通過(guò)患者—醫(yī)護(hù)—家庭聯(lián)動(dòng)的模式，引導(dǎo)患者重視自身不良思維及不良行為，鼓勵(lì)患者自我反思。

1.2.1.4強(qiáng)化領(lǐng)悟 在個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)后對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出患者尚存的不合理認(rèn)知，重新總結(jié)患者情況，使其意識(shí)到這種認(rèn)知會(huì)影響其健康。

1.2.1.5行為干預(yù) ①正念呼吸[15]：指導(dǎo)患者處于安靜的環(huán)境中，采取臥位，觀察隨著呼吸空氣通過(guò)鼻端的氣流，當(dāng)任何不適、雜念、情緒出現(xiàn)時(shí)，引導(dǎo)患者只是客觀地覺(jué)察它，而不作任何主觀評(píng)價(jià)，向患者介紹這種身體精細(xì)的感受、思維的游移是很正常的，然后將注意力引回到腹部的起伏[16]。②音樂(lè)與放松訓(xùn)練：教會(huì)患者進(jìn)行全身肌肉的緊張和松弛，每次訓(xùn)練開(kāi)始前囑患者排空膀胱，在安靜狀態(tài)下取舒適臥位，指導(dǎo)患者使用耳機(jī)，以減少外界干擾，音樂(lè)的選擇主要以輕音樂(lè)為主，音量以60 dB以下為宜，每次30 min?；颊叱鲈簳r(shí)制訂個(gè)體化鍛煉方案并給予指導(dǎo)，囑患者自行訓(xùn)練。引導(dǎo)患者在產(chǎn)生不良情緒時(shí)采取適宜的應(yīng)對(duì)方式，通過(guò)放松療法平復(fù)內(nèi)心，從而緩解不良情緒。

1.2.1.6認(rèn)知重塑 針對(duì)患者不愉快的精神因素和負(fù)性思維，用通俗的語(yǔ)言安慰、疏導(dǎo)患者，解釋不良情緒是由于不合理觀念所產(chǎn)生，明確不良情緒因素的影響，從而修整原有的曲解認(rèn)知，幫助患者建立正確的正性思維。根據(jù)患者的認(rèn)知情況，采用問(wèn)題取向?yàn)橹鞯母深A(yù)方式，根據(jù)患者病情階段制定認(rèn)知重建方案并實(shí)施。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 分別于患者生命體征平穩(wěn)時(shí)(干預(yù)前)及出院前(干預(yù)后)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。①焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[17]。包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1為“沒(méi)有或很少時(shí)間”，4為“絕大部分或全部時(shí)間”。將20個(gè)條目得分相加即得粗分，再乘以1.25以后取整數(shù)部分就得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高患者越焦慮。②自殺態(tài)度問(wèn)卷(Suicide Attitude Questionnaire，SAQ)[18]。包括對(duì)自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)自殺者的態(tài)度、對(duì)自殺者家屬的態(tài)度和對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度4個(gè)維度29個(gè)條目?；卮稹巴耆澩敝痢巴耆毁澩币来斡?jì)1～5分，部分條目反向計(jì)分。計(jì)算每個(gè)維度的條目平均分，維度條目平均分<2.5為對(duì)自殺持肯定、認(rèn)可、理解或?qū)捜莸膽B(tài)度；2.5～3.5為矛盾或中立的態(tài)度；>3.5為反對(duì)或否定的態(tài)度。即SAQ評(píng)分越低，自殺傾向越強(qiáng)。③Herth希望量表(Herth Hope Scale，HHS)[19]。共12個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)，從非常反對(duì)、反對(duì)、同意到非常同意依次計(jì)1～4分，總分12～48分，得分越高說(shuō)明希望水平越高。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組患者焦慮、自殺態(tài)度和希望水平評(píng)分比較，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者焦慮、自殺態(tài)度和希望水平評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1認(rèn)知行為療法可緩解服毒自殺患者的焦慮情緒 研究表明，服毒作為一種自殺性質(zhì)的行為，通常出于強(qiáng)烈的情緒表達(dá)需要，個(gè)體通過(guò)服用過(guò)量藥物、農(nóng)藥等相對(duì)致死率較低的物質(zhì)的行為來(lái)吸引他人的注意或達(dá)成某種目的[20]。同時(shí)，服毒是一種帶有目的性的舉動(dòng)，是對(duì)所處環(huán)境的反應(yīng)和渴望得到關(guān)注與理解的需要。服毒自殺患者通常焦慮程度較高，由于負(fù)性情緒與消極生活事件的堆積，導(dǎo)致患者心理健康狀態(tài)不佳，出現(xiàn)無(wú)助、無(wú)望、甚至絕望的想法(自殺意念)。而這些心理障礙會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，加重治療負(fù)擔(dān)。單純藥物治療僅可減輕病情發(fā)作，尚未能夠改善其認(rèn)知行為和人格表現(xiàn)，不能阻止其社會(huì)功能的缺損。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，負(fù)性情緒的積累與心理障礙會(huì)造成預(yù)后效果不佳，包括心理健康進(jìn)一步惡化、人際關(guān)系破裂與經(jīng)濟(jì)資源喪失，從而導(dǎo)致再次自殺行為的發(fā)生。CBT通過(guò)對(duì)認(rèn)知重建，可糾正認(rèn)知偏差，利用識(shí)別自動(dòng)思維的方式，改變患者負(fù)面認(rèn)知，產(chǎn)生積極認(rèn)知，緩解其不良情緒及認(rèn)知行為[21]。首先向患者講解焦慮的生理反應(yīng)，通過(guò)交流和治療分析，找出患者存在的自動(dòng)思維和負(fù)性思維模式，予以認(rèn)知治療。通過(guò)正念呼吸及音樂(lè)防松療法，使患者摒棄心中雜念，放松身心，緩解不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)CBT能夠有效改善患者焦慮情緒。

3.2認(rèn)知行為療法可改善服毒自殺患者的自殺態(tài)度，提高其希望水平 自殺患者大多在生活中缺乏與他人的有效交流，長(zhǎng)期處于心理健康受損狀態(tài)，多數(shù)人對(duì)自我認(rèn)同感低，對(duì)未來(lái)缺少規(guī)劃與期待。服毒自殺患者最大的風(fēng)險(xiǎn)是再次自殺。存在自殺態(tài)度的患者普遍存在高度絕望感，絕望程度越高越有可能會(huì)自殺。由于認(rèn)知是情感和行為反應(yīng)的中介，引起人們情感和行為問(wèn)題的原因不是事件本身，而是人們對(duì)事件的認(rèn)知[22]。護(hù)理人員通過(guò)CBT技術(shù)，積極與患者進(jìn)行交流，了解其存在的各種問(wèn)題，并根據(jù)患者認(rèn)知情況制訂治療方案，使患者了解到事情有解決的可能性，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，同時(shí)護(hù)理人員采取一對(duì)一個(gè)體化方式運(yùn)用通俗易懂、簡(jiǎn)煉的語(yǔ)言建立醫(yī)患之間的信任感，通過(guò)改變患者的極端思維、認(rèn)知僵化、問(wèn)題解決不良等認(rèn)知，建立合理認(rèn)知模式，促使患者積極配合治療，提高其生活適應(yīng)能力，建立社會(huì)生活自信心[23]，改善患者自殺態(tài)度，提高希望水平。

綜上所述，應(yīng)用CBT可在一定程度對(duì)服毒自殺患者的的焦慮情緒、自殺態(tài)度、希望指數(shù)產(chǎn)生積極影響。護(hù)理人員可將此心理干預(yù)進(jìn)行臨床應(yīng)用，促進(jìn)患者的身心健康恢復(fù)，最大程度保護(hù)自殺患者的心理健康，減少患者再次自殺行為的發(fā)生。