黃靜，張靜，甘甜，石雨，章花，4，涂文菲，4

截至2019年底，我國(guó)60歲及以上人口為2.54億人，占總?cè)丝诘?8.1%，65歲及以上人口為1.76億人，占12.6%[1]。其中失能、半失能老年人4 000余萬(wàn)，對(duì)專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、居家護(hù)理服務(wù)等呈現(xiàn)出龐大剛性需求。2018年，我國(guó)連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》[2]、《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》[3]，明確并規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)診療行為?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，新一代信息技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)[4]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是指以我國(guó)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的使用，實(shí)現(xiàn)在線問(wèn)診、健康咨詢等醫(yī)療服務(wù)。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[5]，支持在服務(wù)模式等方面進(jìn)行大膽實(shí)踐，勇于創(chuàng)新。我院作為湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)授牌的“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院原有服務(wù)平臺(tái)上，探索構(gòu)建集成醫(yī)生在線問(wèn)診系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)，旨在為患者提供高效、便捷的就醫(yī)途徑，經(jīng)實(shí)踐取得較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集教學(xué)、科研、醫(yī)療為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有臨床科室43個(gè)，開(kāi)放床位1 550張。從2015年開(kāi)始探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)，2016年12月開(kāi)始嘗試在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上開(kāi)通電話預(yù)約居家護(hù)理服務(wù)。至2019年，簽約護(hù)士24人，共服務(wù)234例次。2019年底自行研發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“醫(yī)護(hù)上門”多系統(tǒng)集成平臺(tái)，嘗試醫(yī)護(hù)多?？迫藛T共同參與居家醫(yī)療服務(wù)，并于2020年6月投入使用。

1.2實(shí)施方法

1.2.1平臺(tái)的研發(fā)

1.2.1.1設(shè)計(jì)思路 目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)仍不夠成熟，不同醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品彼此獨(dú)立[6]，缺乏有效共享和深入融合，亟需實(shí)現(xiàn)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，提升服務(wù)效能。因此，本研究基于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，集成醫(yī)生在線問(wèn)診系統(tǒng)和HIS評(píng)估系統(tǒng)，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)。通過(guò)數(shù)據(jù)共享和跨領(lǐng)域融合，為患者提供更便利、更個(gè)性化的居家護(hù)理服務(wù)。

1.2.1.2組建研發(fā)團(tuán)隊(duì) 由分管院長(zhǎng)主持，護(hù)理部牽頭，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院院長(zhǎng)指導(dǎo)，其他成員包括信息工程師、康復(fù)理療師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、全科醫(yī)師、專科醫(yī)師、護(hù)理人員等組成多學(xué)科研發(fā)小組。擬定研發(fā)計(jì)劃、分解研發(fā)任務(wù)，制定各學(xué)科各部門工作流程、工作制度、緊急救援調(diào)配方案、糾紛防范與處理預(yù)案等。同時(shí)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、前期居家服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，確定醫(yī)護(hù)上門系統(tǒng)集成平臺(tái)的服務(wù)交互業(yè)務(wù)及運(yùn)營(yíng)程序。

1.2.1.3平臺(tái)的構(gòu)建 ①平臺(tái)集成?；诰W(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，集成HIS、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)等院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)。包括醫(yī)護(hù)上門服務(wù)系統(tǒng)模塊、評(píng)估系統(tǒng)模塊、在線問(wèn)診系統(tǒng)模塊三大模塊。平臺(tái)抓取HIS中評(píng)估模塊及醫(yī)生在線問(wèn)診的數(shù)據(jù)，生成居家護(hù)理服務(wù)需求訂單。遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的集成框架規(guī)范IHE PIX/eMPI、IHE XDS及IHE XDS-I。采用HL7作為不同信息系統(tǒng)之間進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸?shù)膮f(xié)議及標(biāo)準(zhǔn)，完成與各信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通[6]。②平臺(tái)功能。醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)包括患者端、護(hù)士端、后臺(tái)端。患者通過(guò)患者端進(jìn)行注冊(cè)、登錄、護(hù)理項(xiàng)目查詢、下單、獲取服務(wù)、評(píng)價(jià)等；護(hù)士通過(guò)護(hù)士端查詢訂單、搶單、向患者提供服務(wù)；平臺(tái)管理員通過(guò)后臺(tái)端定期維護(hù)系統(tǒng)、更新數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析等。抓取院內(nèi)HIS系統(tǒng)中出院患者延續(xù)護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)，包括出院患者自理能力、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等評(píng)估情況，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理需求隨訪。各?？漆t(yī)生通過(guò)在線問(wèn)診系統(tǒng)為患者居家護(hù)理服務(wù)提供渠道，數(shù)據(jù)將自動(dòng)同步到醫(yī)護(hù)上門平臺(tái)中，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)下單。

1.2.2平臺(tái)的應(yīng)用

1.2.2.1成立醫(yī)護(hù)上門服務(wù)中心(下稱“中心”) 設(shè)專職工作人員2名，均為主管護(hù)師及以上職稱。注冊(cè)護(hù)士169人，康復(fù)理療師2人，藥師1人，營(yíng)養(yǎng)師1人，全科醫(yī)師2人，另有泌尿科、骨科等相關(guān)?？漆t(yī)生為輔助組成多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)?！爸行摹必?fù)責(zé)制定技術(shù)規(guī)范、服務(wù)規(guī)范、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效分配方案等[6]并執(zhí)行監(jiān)管。主要業(yè)務(wù)范疇包括：注冊(cè)人員信息管理、平臺(tái)優(yōu)化、服務(wù)推廣、項(xiàng)目管理、患者隨訪、滿意度調(diào)查、安全管理。同時(shí)，負(fù)責(zé)為有需求的患者進(jìn)行初次評(píng)估，選擇合適的醫(yī)、護(hù)、技人員，安排上門服務(wù)的事宜。遴選注冊(cè)護(hù)士的方式：有服務(wù)需求的本院注冊(cè)護(hù)理人員自主報(bào)名，對(duì)具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上職稱的人員，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理培訓(xùn)并考核合格(分值≥90分)，授予延續(xù)性護(hù)理準(zhǔn)入證。

1.2.2.2醫(yī)護(hù)上門居家護(hù)理服務(wù) 按照醫(yī)護(hù)上門居家護(hù)理服務(wù)工作流程，開(kāi)展延續(xù)服務(wù)。①患者出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估，將有需求的患者對(duì)接至醫(yī)護(hù)上門系統(tǒng)的后臺(tái)服務(wù)端，“中心”工作人員在患者出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，再次宣講可提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵?；颊呒凹覍僭谟行枰獣r(shí)申請(qǐng)服務(wù)項(xiàng)目，即通過(guò)患者端進(jìn)行填寫(xiě)?！爸行摹钡墓ぷ魅藛T點(diǎn)擊醫(yī)生/專科護(hù)士會(huì)診，評(píng)估后確定是護(hù)士、醫(yī)生還是技師提供上門服務(wù)。護(hù)士在提供服務(wù)時(shí)，通過(guò)護(hù)士端進(jìn)行操作，其工作流程包括：閱讀患者資料、指定接單/搶單、閱讀服務(wù)流程和注意事項(xiàng)、領(lǐng)取護(hù)理包、出發(fā)、到達(dá)打卡、再次評(píng)估患者、出示上門后知情告知書(shū)、為患者提供服務(wù)、健康教育、護(hù)理記錄、醫(yī)療廢物清理、服務(wù)結(jié)束打卡、完成訂單。服務(wù)結(jié)束后，患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，“中心”在提供服務(wù)48 h內(nèi)進(jìn)行滿意度調(diào)查。②互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診患者，各?？漆t(yī)生通過(guò)線上診療，對(duì)復(fù)診患者評(píng)估有上門服務(wù)需求的，在診療后，以醫(yī)囑的形式將患者需求推送至“中心”，包括患者本次診療后有上門需求的多個(gè)項(xiàng)目，如上門采血、康復(fù)、送藥等?！爸行摹苯拥叫畔⒑螅罄m(xù)服務(wù)工作的實(shí)施步驟同上。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①醫(yī)護(hù)上門服務(wù)開(kāi)展情況，包括開(kāi)展項(xiàng)目、服務(wù)例數(shù)、服務(wù)來(lái)源、技術(shù)人員類型、服務(wù)需求(單項(xiàng)還是多項(xiàng))。調(diào)取應(yīng)用前(2019年6～12月)和應(yīng)用后(2020年6～12月)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)直接在平臺(tái)提取。②患者對(duì)醫(yī)護(hù)上門服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)患者滿意度問(wèn)卷，包括6項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)采用Li-kert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不滿意”至“很滿意”依次計(jì)1～5分，總分6～30分。護(hù)士服務(wù)結(jié)束后由患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)應(yīng)用前接受服務(wù)的63例患者和應(yīng)用后接受服務(wù)的299例患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。③護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)上門服務(wù)的認(rèn)可評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)認(rèn)可評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，包括滿足延續(xù)服務(wù)需求、預(yù)約響應(yīng)效率提高、專業(yè)協(xié)調(diào)員提升服務(wù)能力、健康教育效果、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)防范、發(fā)揮護(hù)士專業(yè)特長(zhǎng)、豐富護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、增加護(hù)士收入、提升醫(yī)院品牌10項(xiàng)，每項(xiàng)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不認(rèn)可”至“非常認(rèn)可”依次計(jì)1～5分，總分10～50分。對(duì)實(shí)施前、后均參加過(guò)上門服務(wù)的24名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由雙人核對(duì)并錄入Excel2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1平臺(tái)應(yīng)用前后開(kāi)展醫(yī)護(hù)上門服務(wù)情況 見(jiàn)表1。

表1 平臺(tái)應(yīng)用前后開(kāi)展醫(yī)護(hù)上門服務(wù)情況

2.2平臺(tái)應(yīng)用前后患者對(duì)開(kāi)展醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)的滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)滿意度評(píng)分比較 分，

2.3護(hù)士對(duì)開(kāi)展醫(yī)護(hù)上門服務(wù)的認(rèn)可度比較 應(yīng)用前護(hù)士認(rèn)可度評(píng)分為(42.13±9.43)分，應(yīng)用后為(47.33±5.07)分，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.102，P=0.005)。

3 討論

3.1醫(yī)護(hù)上門服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)、多學(xué)科的有效融合，服務(wù)更精準(zhǔn) 研究指出，隨機(jī)安排醫(yī)療服務(wù)人員上門服務(wù)，對(duì)患者的既往患病信息了解不足，導(dǎo)致診療風(fēng)險(xiǎn)，平臺(tái)業(yè)務(wù)均較局限[7-8]。除此之外，人工熱線服務(wù)模式容易受醫(yī)患服務(wù)時(shí)間不同步、人員調(diào)配不靈活的影響，且無(wú)法精準(zhǔn)推送服務(wù)。醫(yī)護(hù)上門多系統(tǒng)集成平臺(tái)，融合了院內(nèi)院外多系統(tǒng)的居家服務(wù)所需的相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，根據(jù)患者服務(wù)項(xiàng)目及患者需求，主動(dòng)、精準(zhǔn)推送服務(wù)?！爸行摹痹u(píng)估后選擇護(hù)理人員、技師、藥師、各?？漆t(yī)師等。同時(shí)，醫(yī)、護(hù)、技、管理人員各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科一站式共同參與居家服務(wù)，減少診療的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施居家服務(wù)半年來(lái)，服務(wù)的項(xiàng)目由原有的12項(xiàng)增加至28項(xiàng)，同期服務(wù)人數(shù)由63例增加至299例。在醫(yī)護(hù)上門服務(wù)集成平臺(tái)上，顯示通過(guò)患者出院端221例，通過(guò)醫(yī)護(hù)上門端46例，通過(guò)醫(yī)生問(wèn)診端32例。通過(guò)多系統(tǒng)的集成，有效抓取患者居家護(hù)理需求的數(shù)據(jù)，服務(wù)模式由被動(dòng)改為主動(dòng)；實(shí)現(xiàn)了多?？茦I(yè)務(wù)的深度融合，拓展醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)了居家護(hù)理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，表1顯示，提供服務(wù)最多的是護(hù)士，其次是醫(yī)生，與汪暉等[9]研究一致，患者對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)方式的需求趨于多樣化，最期望的延伸護(hù)理服務(wù)執(zhí)行者為醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士。

3.2患者可多途徑、快速獲得個(gè)性化的居家護(hù)理服務(wù)，滿意度提升 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)僅限于住院患者，出院即終止，如有需求需要到醫(yī)院進(jìn)行再就醫(yī)[10]。多數(shù)患者不知曉醫(yī)院可提供上門服務(wù)，導(dǎo)致患者就醫(yī)難度增加。醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)為患者提供多途徑的居家服務(wù)通道。即針對(duì)住院患者，在患者住院期間，護(hù)患共同參與出院計(jì)劃的制定[11]，由責(zé)任護(hù)士完成居家服務(wù)評(píng)估及教育，是針對(duì)出院后具有健康需求的人群提供的一種個(gè)性化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，作為住院治療的延續(xù)和補(bǔ)充[12]；針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診的患者，由醫(yī)生評(píng)估居家服務(wù)需求，確保患者快速獲得居家服務(wù)信息，解決患者居家護(hù)理的后顧之憂；此外，患者還可以通過(guò)醫(yī)院微信公眾號(hào)獲取居家服務(wù)信息。同時(shí)，提供靈活多樣的個(gè)性化服務(wù)，對(duì)需要上門服務(wù)的患者，如患者有采血+康復(fù)+藥品等多項(xiàng)項(xiàng)目時(shí)，上門服務(wù)人員按需提供該患者護(hù)理+康復(fù)+檢驗(yàn)，利用多系統(tǒng)的集成，提供一站式定制化健康服務(wù)。以達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和維護(hù)健康的目標(biāo)[13-14]。表2結(jié)果顯示，患者對(duì)服務(wù)平臺(tái)滿意度及其5個(gè)維度得分顯著高于應(yīng)用前(均P<0.01)，而服務(wù)安全性分值雖有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與平臺(tái)構(gòu)建前后，安全管理的方式由人工進(jìn)行管控到部分智能管控，改變的安全防范措施略有提高，整體改變不大有關(guān)。

3.3各專業(yè)協(xié)同服務(wù)，護(hù)士對(duì)上門服務(wù)的認(rèn)可度提升 居家服務(wù)的對(duì)象大多為慢性病患者，且行動(dòng)不便，合并有多種疾病，并不是單獨(dú)一個(gè)?？颇芡耆鉀Q患者的問(wèn)題，必要時(shí)需組成多?？茀f(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師等，通過(guò)整體評(píng)估患者情況及需求提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[15]。醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，有效提升各專業(yè)協(xié)同服務(wù)效率。研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)通過(guò)多系統(tǒng)集成平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)護(hù)上門服務(wù)的認(rèn)可度評(píng)分顯著高于應(yīng)用前(P<0.01)。護(hù)士認(rèn)為可充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)、增加收入；患者能獲得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同服務(wù)、能更好獲得延續(xù)服務(wù)、對(duì)患者預(yù)約響應(yīng)效率提高。同時(shí)，由專業(yè)資深的護(hù)理人員負(fù)責(zé)健康咨詢及管理，管理更專業(yè)、更精細(xì)，醫(yī)護(hù)對(duì)上門服務(wù)的認(rèn)可度顯著提升，與王莉等[16]的研究結(jié)果相一致。

4 小結(jié)

基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建，提高了醫(yī)療資源的有效利用，促進(jìn)了各?？茍F(tuán)隊(duì)的協(xié)作，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)專業(yè)的價(jià)值，滿足了患者多途徑多方面的健康照護(hù)需求。由于尚在起步階段，獨(dú)立服務(wù)的分平臺(tái)的運(yùn)作流程較完善，但涉及到多平臺(tái)的對(duì)接，還處在半智能半人工的對(duì)接方式。后期，將進(jìn)一步優(yōu)化各系統(tǒng)各環(huán)節(jié)功能，根據(jù)患者需求等級(jí)評(píng)估就近匹配技術(shù)人員提供服務(wù)[17]，提高智能程度，實(shí)現(xiàn)更加智能化的居家服務(wù)。