陳京偉，李 猛，王巨鵬，趙成禮

天津市西青醫(yī)院骨二科，天津 300380

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是股骨頸骨折手術(shù)中最常見的治療方法之一，但因涉及軟組織、髖臼和股骨骨組織，在術(shù)中、術(shù)后不可避免出現(xiàn)大量失血和顯著的輸血率,增加了關(guān)節(jié)感染和病毒傳播的風(fēng)險［1］。據(jù)估計，圍手術(shù)期的平均失血量在700～2 000 mL，并且高達(dá)37%的手術(shù)患者因術(shù)后貧血需要輸血［2］。術(shù)后貧血可能會影響功能，延長住院時間和費(fèi)用。為了減少術(shù)后輸血及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床已使用多種技術(shù)，包括血液回收，控制性低血壓，刺激紅細(xì)胞生成和鐵劑等［3］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)致纖維蛋白溶解，這可能是導(dǎo)致過度出血的原因，而以上方式并未針對纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活起作用從而降低圍術(shù)期失血量和輸血率。氨甲環(huán)酸（TXA）是一種合成的抗纖維蛋白溶解劑，可以競爭性地抑制纖溶酶原并局部減少纖維蛋白溶解，可有效減少失血和術(shù)中、術(shù)后輸血的需要［4］。

大量文獻(xiàn)支持靜脈TXA在髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用，但少有學(xué)者關(guān)注靜脈聯(lián)合局部TXA在股骨頸骨折后關(guān)節(jié)置換的療效。血紅蛋白水平與術(shù)后患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量有一定關(guān)系［5］。應(yīng)用TXA的優(yōu)勢在于避免輸血情況下將血紅蛋白最大值化，然而，在TXA的使用安全性上對患者術(shù)后是否增加深靜脈血栓的風(fēng)險及對用藥方案的有效性存在一定疑慮［6-7］。因此，本研究目的是評估聯(lián)合TXA在股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的使用是否能減少圍手術(shù)期失血量、降低術(shù)中和術(shù)后輸血率、以及不增加深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月天津市西青醫(yī)院收治的66例股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男性患者32例，女性患者34例。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)前均簽署知情同意書并配合臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲的老年股骨頸骨折患者；行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；術(shù)前凝血功能、雙下肢深靜脈彩超正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者身體條件差，無法耐受手術(shù)治療；有TXA藥物過敏史；術(shù)前凝血功能異常；術(shù)前存在下肢深靜脈血栓患者。根據(jù)患者的記錄，調(diào)查了以下參數(shù)，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室值［血紅蛋白（Hb），血細(xì)胞比容（Hct），活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶原時間（PT），凝血酶時間（TT），國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）］、手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險因素（術(shù)前血栓栓塞病史，感染，心臟、腎臟或肺功能障礙等），風(fēng)險因素由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分表示。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo)

氨甲環(huán)酸的用法 實(shí)驗(yàn)組：手術(shù)前30 min 100 mL生理鹽水靜脈快速滴注1 g氨甲環(huán)酸+術(shù)中關(guān)閉深層組織后將1 g氨甲環(huán)酸溶于10 mL生理鹽水中注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。對照組：術(shù)前30 min 100 mL生理鹽水靜脈快速滴注1 g氨甲環(huán)酸+局部等量生理鹽水使用。記錄術(shù)中手術(shù)時間和術(shù)中失血量［術(shù)中吸引器瓶內(nèi)的液體總量一術(shù)中沖洗液量+每塊紗布的沾血量（術(shù)后紗布總量一紗布凈重）］，總體失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞容積-術(shù)后紅細(xì)胞容積）/術(shù)前紅細(xì)胞容積+輸血量，術(shù)前血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3。不同性別的三個參數(shù)略有差異，其中男性患者k1～k3分別為0.366 9、0.032 1、0.604 1；女性患者為k1～k3分別為0.356 1、0.033 0、0.183 3。觀察指標(biāo)：術(shù)中及術(shù)后輸血人數(shù)和輸血量，術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，術(shù)前和術(shù)后凝血功能、術(shù)后第5 d的雙下肢靜脈彩超。若術(shù)后出現(xiàn)血栓的臨床表現(xiàn)（如下肢的不對稱性腫脹、疼痛、呼吸困難、胸悶等栓塞體征），則復(fù)查下肢動靜脈超聲、胸部CT、肺動脈造影（CTA）等檢查，排除血栓的形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線數(shù)據(jù)情況

兩組患者在性別、平均年齡、BMI、ASA評分、術(shù)前合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)情況

2.2 兩組患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)前Hb、Hct、PT、APTT、TT及INR等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=33）對照組（n=33）t值P值Hb（g/L）124.3±6.9 126.3±8.3-1.086 0.282 Hct（L/L）0.40±0.02 0.41±0.03-0.546 0.587 PT（s）10.6±0.6 10.8±0.6-0.639 0.525 APTT（s）31.3±2.4 31.2±2.4 0.091 0.927 TT（s）16.1±1.6 16.5±1.7-1.014 0.314 INR 1.03±0.12 1.05±0.11-0.921 0.361

2.3 兩組患者手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量及輸血量數(shù)據(jù)指標(biāo)情況

兩組患者總失血量、術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸入量及輸入率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合使用TXA實(shí)驗(yàn)組明顯降低手術(shù)失血量及輸血量，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量及輸血量數(shù)據(jù)指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時間、圍術(shù)期失血量及輸血量數(shù)據(jù)指標(biāo)情況（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=33）對照組（n=33）t值/χ2值P值手術(shù)時間（min）98.7±9.1 98.9±9.7-0.091 0.928總失血量（mL）772.6±65.8 918.8±73.1-8.534 0.000術(shù)中失血量（mL）541±87.5 771.4±73.7-11.571 0.000紅細(xì)胞輸入量（mL）109.1±158.8 363.6±257.1-4.838 0.000紅細(xì)胞輸入率12（36.4）26（78.8）12.158 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)后Hb，Hct、PT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)情況

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)情況

兩組患者術(shù)后均發(fā)生傷口表淺感染，各為1例、2例，兩組患者比較，差異患者無統(tǒng)，計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者傷口滲血發(fā)生血腫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者均發(fā)生下肢深靜脈血栓，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；所有納入兩組患者術(shù)后均未發(fā)生肺栓塞，傷口深層感染，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)情況 例（%）

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用治療手段，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后失血量較多，如何減少圍手術(shù)期患者失血量，降低輸血率、并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)，是目前研究和討論的熱點(diǎn)問題。TXA在THA術(shù)中的應(yīng)用變得越來越普遍已被證明其具有良好的效果［8］。但一些研究也報道了高劑量TXA給藥的副作用，包括心肌梗塞（MI），血栓栓塞事件和癲癇發(fā)作，這些可能發(fā)生的副作用阻止了臨床醫(yī)生的廣泛采用TXA［9］。

本研究進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了TXA的兩種應(yīng)用途徑。實(shí)驗(yàn)顯示，靜脈TXA聯(lián)合局部TXA與單純靜脈使用TXA相比，可顯著降低THA患者的失血量、輸血量，兩組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。Oremus等［10］研究發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)98例接受原發(fā)性THA患者的對照試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，TXA組接受自體血回輸?shù)幕颊呒靶g(shù)后輸血量比例顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項(xiàng)高質(zhì)量研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，靜脈TXA、局部TXA以及聯(lián)合給藥均能夠顯著減少THA圍術(shù)期的失血和輸血的風(fēng)險［11］。

然而，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最有效的氨甲環(huán)酸給藥途徑仍存在爭議。Wind等［12］回顧性分析1 595例原發(fā)性THA患者，發(fā)現(xiàn)靜脈TXA和局部TXA均可顯著減少失血，但與無TXA相比，局部TXA未能顯著降低輸血量。Sun等［13］一項(xiàng)Meta分析研究中，則表明局部TXA可以有效地降低失血量及輸血率，同時不增加血栓性并發(fā)癥風(fēng)險。趙珂等［14］一項(xiàng)72例高齡股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換的對照研究中，同樣證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用TXA可以明顯降低關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量及輸血率，且不會增加術(shù)后血栓形成風(fēng)險。Ueno等［15］一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究中，證實(shí)術(shù)前靜脈1 gTXA、局部2 gTXA給藥可以有效地減少出血量和輸血率，同時不增加深靜脈血栓的發(fā)生率，但兩組患者在輸血率和全身并發(fā)癥方面沒有顯著差異。Kayupov等［16］前瞻性地評估了89例THA隨機(jī)接受口服1.95 gTXA或靜脈注射1 g TXA。他們發(fā)現(xiàn)口服TXA與靜脈制劑相比可以減少失血量。一項(xiàng)國外文獻(xiàn)研究［11］發(fā)現(xiàn)，在THA手術(shù)中，口服、靜脈和局部聯(lián)合用藥的效果進(jìn)行比較，失血量及輸血量沒有顯著差異。但靜脈TXA及局部TXA聯(lián)合用藥優(yōu)于靜脈TXA（10 mg/kg～20 mg/kg或1～2 g）、局部TXA（1～3 g）單獨(dú)使用的效果。

TXA對THA血栓栓塞事件的影響尚不清楚。與許多先前的臨床試驗(yàn)和meta分析一致，與未接受TXA治療的患者相比，接受靜脈TXA或局部TXA治療的患者的深靜脈血栓或整體血栓栓塞并發(fā)癥沒有增加［17］。文獻(xiàn)顯示［18］，無論采用何種給藥方式，TXA使用較安慰劑組都不會增加血栓栓塞風(fēng)險。本文實(shí)驗(yàn)顯示，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓1例、對照組3例，兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)［19］和Meta分析研究［20］提供的大量證據(jù)表明，靜脈注射或局部應(yīng)用TXA可以減少失血量和輸血量，而不會增加并發(fā)癥的風(fēng)險。由于擔(dān)心全身給藥后出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，許多臨床醫(yī)生對靜脈注射TXA比較慎重。從理論上講，局部應(yīng)用TXA可能會限制全身吸收并降低術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。建議局部應(yīng)用在出血部位提供最大治療濃度的TXA，并誘導(dǎo)部分微血管止血［21］。

本次研究，與單純靜脈應(yīng)用相比，氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用能明顯減少全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量，減少輸血率，且不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。本研究有一定的局限性及偏差，本研究的樣本量不足以檢測低發(fā)病率的并發(fā)癥，例如肺栓塞和心肌梗塞。因此，需要大樣本量的隨機(jī)對照研究，以明確氨甲環(huán)酸是否對深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率有影響。