楊小玉，謝文燕，李俊峰，張曉杰

(1.臨潁縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 漯河462600；2.漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科)

子宮肌瘤發(fā)病率為20%～25%，近年來發(fā)病人數(shù)逐漸增加，且呈年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤剔除術可有效切除病灶同時保留患者生育能力，常規(guī)的開腹子宮肌瘤剔除術創(chuàng)傷較大。近年來，隨著腹腔鏡技術發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術因術后恢復快、安全性等優(yōu)勢逐漸應用于臨床，但對于巨大子宮肌瘤患者，常規(guī)腹腔手術由于操作空間限制，致使手術難度增加。腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術對手術方案進行改良，簡化手術操作，同時有效減少創(chuàng)面，在巨大子宮肌瘤患者治療中取得顯著效果。研究顯示，麻醉、術中創(chuàng)傷性操作均會影響機體激素正常合成、分泌及釋放，因此，監(jiān)測手術患者內分泌激素變化可作為客觀評價手術創(chuàng)傷程度的重要方式[2-3]。本文分析了腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年10月至2019年11月收治的巨大子宮肌瘤患者92例，按手術方式不同分為觀察組(n=52)和對照組(n=40)。觀察組，年齡23～48歲，平均(36.92±5.03)歲；單發(fā)肌瘤32例，多發(fā)肌瘤20例；最大肌瘤直徑6～11cm，平均(8.25±1.01)cm。對照組，年齡25～50歲，平均(38.04±4.52)歲；單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)肌瘤15例；最大肌瘤直徑6～12cm，平均(8.60±0.98)cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

均符合子宮肌瘤的診治中國專家共識專家組制定的《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]中子宮肌瘤診斷標準，且最大肌瘤直徑>5cm；臨床資料完整。

1.2.2 排除標準

肌瘤位于黏膜或宮頸部位者；凝血功能異常；存在惡性病變者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用開腹子宮肌瘤剔除術治療。術前準備：氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；術中：切除突出肌層，剔除肌瘤，常規(guī)縫合，將切除的組織進行病理檢查，術后常規(guī)抗感染。

1.3.2 觀察組

采用腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術。麻醉及體位同對照組，于臍部下緣行切口(1cm)，采用氣腹針建立壓力約為2.0kPa的CO2氣腹，另于左右下腹麥氏點各行一個操作孔，腹腔鏡下根據(jù)肌瘤大小調整線圈，以推結器不斷推動，收緊線圈，并電凝止血，體積較大的肌瘤以粉碎器旋切后取出，較小的附件肌瘤剝除腫物，術后常規(guī)縫合，以生理鹽水反復沖洗，確認無創(chuàng)面滲血，術后常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組圍術期(住院時間、手術時間、體溫恢復時間、術中出血量、下床活動時間)指標。(2)比較兩組創(chuàng)傷應激指標。于術前、術后3d、7d取晨空腹靜脈血3mL，室溫凝固，離心，取上層血清，置于—80℃恒溫箱待測。采用由美國貝克曼庫爾特公司提供的全自動生化分析儀(AU5811)及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法測定醛固酮(ALD)、β-內啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)水平。(3)比較兩組并發(fā)癥(術后出血、切口感染、發(fā)熱、腹痛)發(fā)生率。(4)比較兩組術后1年復發(fā)率。復發(fā)標準：出現(xiàn)月經(jīng)過多、下腹部包塊、陰道持續(xù)流血、白帶增多、排尿排便困難等表現(xiàn)，經(jīng)超聲檢查確認再次出現(xiàn)肌瘤。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組術中出血量少于對照組，體溫恢復時間、下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 創(chuàng)傷應激指標

兩組術前血清ALD、β-EP、DA、NE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3d、7d兩組血清ALD、β-EP、DA、NE水平較術前升高(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷應激指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 復發(fā)率

術后1年觀察組復發(fā)率5.77%(3/52)與對照組5.00%(2/40)相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.092，P=0.762)。

3 討論

子宮肌瘤主要因雌激素含量長期較高，導致內分泌失調，甚至導致不孕，還可引發(fā)子宮異常出血以及盆腔疼痛，需高度警惕[5]。開腹手術不受肌瘤位置、數(shù)量、大小影響，但具有切口大、術中出血量多，術后恢復緩慢等特點。

腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術，可有效減輕創(chuàng)傷，降低對盆腔內環(huán)境的干擾[6]。本文結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，體溫恢復時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與盛麗[7]研究結果相似。與常規(guī)開腹手術相比，腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術具有以下優(yōu)勢：(1)腹腔鏡下可確保術野清晰，降低中轉開腹風險，緩解患者痛苦，促進術后早期恢復；(2)術中縮減步驟，暴露瘤體后即可開始切除，無需完整剝除肌瘤包膜，肌瘤被正常肌層擠壓會自動外突，有效縮短麻醉時間、手術時間，減少手術出血量，雖要進行建立氣腹等操作，與開腹手術相比，并未延長手術時間；(3)原位旋切肌瘤使手術空間擴大，避免對周邊臟器造成損傷，降低肌瘤碎片腹腔種植機會，預防術后復發(fā)。本文結果還發(fā)現(xiàn)，兩組術后1年復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術可達到與開腹手術相當?shù)倪h期效果。但術中應注意肌瘤分界，避免對正常肌層造成損傷，且術前應加強對病例的評估，闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤因與子宮動脈、膀胱、輸尿管密切相關，不宜采用腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術。

手術操作會促進體內分解類激素合成，出現(xiàn)嚴重應激反應，減緩體內自我修復進程[8-9]。本文在既往研究基礎上還對兩組創(chuàng)傷應激指標進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)，術后3d、7d兩組血清ALD、β-EP、DA、NE水平升高，可見，兩種術式均會造成不同程度應激反應，但觀察組低于對照組(P<0.05)，證實腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術的微創(chuàng)性。分析其原因可能在于，改良后的術式無需進行開腹操作，可有效減輕對患者機體的刺激，減少兒茶酚胺等神經(jīng)物質分泌量，降低機體交感神經(jīng)興奮程度，從而抑制ALD、β-EP、DA、NE水平過度升高，這也可能是觀察組術后恢復快、住院時間縮短的原因之一。但本文作為臨床觀察實驗，并未探明具體術中哪些操作會影響應激指標變化及變化幅度，仍需更多基礎實驗進一步深入探究。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術應用于巨大子宮肌瘤患者，可減少術中出血量，縮短術后恢復時間，減小應激反應，且安全性高，復發(fā)風險低。