李萬軍，李智鵬，王萬卿，任增璽

(1.河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，河南 平頂山 467000；2.南昌大學)

前交通動脈瘤在大腦前循環(huán)動脈瘤中較為常見，顱內(nèi)動脈瘤高發(fā)于此，發(fā)生率占所有顱內(nèi)動脈瘤的30%左右。臨床上發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤的結(jié)構(gòu)頗為復雜，以往采用血管外顯微手術(shù)治療動脈瘤，存在損傷血管的情況，嚴重影響患者預后，故尋求一種對神經(jīng)血管損傷更小的治療方法至關(guān)重要[1]。血管內(nèi)栓塞介入治療是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，可減少蛛網(wǎng)膜下腔出血對神經(jīng)的刺激，改善患者臨床癥狀[2]。本文探討血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤的療效及預后，為該疾病的臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年2月本院收治的前交通動脈瘤患者87例，分為顯微手術(shù)組44例與介入組43例。介入組男27例，女16例；年齡31～58歲，平均(43.25±5.58)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級7例、Ⅲ級14例、Ⅳ例17例、Ⅴ級2例；動脈瘤直徑：<5mm 4例、5～10mm 15例、11～25mm 20例、>25mm 4例。顯微手術(shù)組男25例，女19例；年齡32～59歲，平均(43.51±5.43)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級8例、Ⅲ級13例、Ⅳ例18例、Ⅴ級1例；動脈瘤直徑：<5mm 5例、5～10mm 17例、11～25mm 19例、>25mm 3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

診斷標準：根據(jù)頭顱CTA或者腦血管數(shù)字減影造影檢查，確診為前交通動脈瘤。納入標準：(1)符合《歐洲卒中組織顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南》[3]中關(guān)于前交通動脈瘤的診斷；(2)術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅴ級；(3)患者臨床資料完整。排除標準：(1)合并其天嚴重臟器疾??；(2)神經(jīng)或精神異常；(3)合并其天惡性腫瘤；(4)活動性出血。

1.3 方法

介入組：患者全身麻醉取仰臥位，氣管插管，行腰大池引流術(shù)，術(shù)前頭顱CT和腦血管數(shù)字減影造影檢查結(jié)果可用于精確定位病灶，高倍顯微鏡觀察瘤頸，頭架固定頭部，切開硬膜，根據(jù)患者情況選擇是否開放側(cè)裂池、視交叉池等，使用三維DSA(美國通用電氣公司，Innova4100)影像學工作站上重建的三維影像觀察手術(shù)角度，放大造影，使用路線圖進行栓塞手術(shù)，常規(guī)使用可脫式彈簧圈[國食藥監(jiān)械(進)字2013第3770981號(更)]，栓塞完畢后即刻進行造影，以顯示動脈瘤栓塞情況。顯微手術(shù)組：患者全身麻醉取仰臥位，經(jīng)翼點入路，進入頭顱，在顯微鏡下夾閉前交通動脈瘤體，電凝殘端，確定無出血后，采用罌粟堿棉片濕敷瘤體動脈。

1.4 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后自主呼吸恢復時間、出血量及導管拔除時間。(2)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institutes of health stroke scale，NIHSS)評價患者術(shù)前及術(shù)后1個月的神經(jīng)功能[4]，主要包括意識水平、凝視、視野等14項，分值范圍為0～42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能受損越嚴重。(3)認知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)評價患者術(shù)前及術(shù)后1個月的認知功能[5]，共包括定向力、即刻記憶、注意力等5個方面，分值范圍為0～39分，得分≥26分表示認知功能正常。(4)預后：采用門診復診的方式對患者預后情況進行隨訪，隨訪時間為術(shù)后1年，采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評價患者預后[6]，該量表共包括5級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：持續(xù)性植物狀態(tài)；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：中度殘疾，基本能生活自理；Ⅴ級：恢復良好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

介入組手術(shù)時間及導管拔除時間均短于顯微手術(shù)組，術(shù)中出血量多于顯微手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組自主呼吸恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 NIHSS及MMSE評分

兩組術(shù)前NIHSS及MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后介入組NIHSS低于顯微手術(shù)組，MMSE評分高于顯微手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS及MMSE評分比較分)

2.3 GOS分級

介入組GOS分級高于顯微手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GOS分級比較(例)

3 討論

前交通動脈指大腦前動脈在視交叉外側(cè)處由頸內(nèi)動脈向前近直角發(fā)出、左右大腦前動脈中間以橫支相連的動脈區(qū)域，主要組成大腦動脈環(huán)，顱內(nèi)動脈瘤高發(fā)于此，臨床表現(xiàn)為縱裂及大腦直回等部位的血腫[7-8]。顯微手術(shù)是治療前交通動脈瘤的常用術(shù)式，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)治療時術(shù)中暴露操作視野具有較大難度，可能會損傷正常穿支血管，影響患者神經(jīng)功能[9-10]。隨著臨床上介入性材料使用經(jīng)驗不斷增加，血管內(nèi)栓塞介入治療應用越來越廣泛。研究顯示，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤，可達到永久完全閉塞動脈瘤的目的，且能防止破裂再次出血[11]。本文結(jié)果顯示，介入組術(shù)后NIHSS評分低于顯微手術(shù)組，MMSE評分高于顯微手術(shù)組，說明應用血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，可減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善其認知功能，這主要是因為血管內(nèi)栓塞介入治療可縮小腫瘤對神經(jīng)搏動性沖擊，減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血對神經(jīng)的刺激，起到改善神經(jīng)功能的作用[12-13]。本文還發(fā)現(xiàn)，介入組手術(shù)時間及導管拔除時間均短于顯微手術(shù)組，術(shù)中出血量多于顯微手術(shù)組，說明血管內(nèi)栓塞術(shù)治療可縮短手術(shù)時間，促進術(shù)后恢復，但會增加術(shù)中出血量，與既往研究結(jié)果相符[14]。需注意的是前交通部位較深，破裂出血時會出現(xiàn)額葉血腫等并發(fā)癥，手術(shù)治療時需避免腫瘤破裂出血。

顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤雖具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但術(shù)后較大概率出現(xiàn)再次出血，嚴重影響患者術(shù)后恢復。相關(guān)研究指出，血管內(nèi)栓塞術(shù)治療可在減少動脈瘤體積的同時，減輕其對神經(jīng)的搏動性沖擊，起到改善預后的作用[15]。本文發(fā)現(xiàn)，介入組GOS分級高于顯微手術(shù)組，說明應用介入術(shù)治療可改善患者預后，這主要是因為血管內(nèi)栓塞介入治療成像清晰，能更加精確地到達患處并栓塞動脈瘤，通過人為控制導入操作、穩(wěn)定固定彈簧圈等，減少治療時間及術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。

綜上所述，前交通動脈瘤使用血管內(nèi)栓塞術(shù)可有效減短治療時間，改善預后，減輕神經(jīng)功能受損程度。