戴美華?張國平?周麗婧

摘要：本文通過梳理與壓瘡相關(guān)的國內(nèi)外研究報告，結(jié)合臨床實踐，分析老年壓瘡的誘發(fā)原因和臨床表現(xiàn)，并從四種體位管理措施方面提出建議，希望能夠起到對于老年壓瘡的積極護理效果。

關(guān)鍵詞：壓瘡;體位管理;老年護理

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--02

1、引言

壓瘡是指皮膚在長期受到壓迫，因為缺氧、缺血等原因進一步局部皮膚組織損害的一種疾病。壓瘡容易并發(fā)多種問題，平均會使患者使住院時間延長3至5倍[1]。研究表明，無論人體處于什么樣的體位，在受壓時間及壓力達(dá)到一定程度的情況下均能導(dǎo)致壓瘡，而其中老年人又為最高發(fā)的人群。

近年來隨著人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，其中部分患者需要長期臥床，且因年齡和疾病原因機體控制力差，更容易受到壓瘡的影響。另一方面，老年人壓瘡恢復(fù)慢且復(fù)發(fā)率高，救治難度增加的同時，高昂的治療費用也成為了對于家庭和社會來說較為沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段關(guān)于壓瘡的主要的研究方向之一就是如何在未來更有效率地進行預(yù)防及治療。而本文主要通過介紹壓瘡的誘發(fā)原因及臨床表現(xiàn)，總結(jié)之前各類學(xué)者研究提出的相關(guān)體位管理措施，希望能夠?qū)χ欣夏陦函徸o理起到有效作用。

2、壓瘡誘發(fā)原因與臨床表現(xiàn)

2.1誘發(fā)原因

2.1.1壓瘡的高危人群

根據(jù)研究表明，壓瘡的高危人群通常具有如下特征：病情治療及預(yù)后情況不理想、或是過于肥胖或消瘦，又或者存在水腫、貧血、營養(yǎng)不良、心血管疾患、神經(jīng)或精神疾患、骨科疾患及腫瘤等。

2.1.2誘發(fā)壓瘡的因素

影響壓瘡發(fā)生的因素根據(jù)是否來自于外界影響，可分為外源性因素和內(nèi)源性因素。

外源性因素產(chǎn)生于壓迫軟組織的機械力，其中三個主要物理力是壓力、剪切力和摩擦力，且通常由兩到三種力聯(lián)合作用。其中壓力通常是指持續(xù)性垂直性壓力，也是導(dǎo)致壓瘡的主要原因。剪切力一般作用于組織深層，通過引起組織的相對移位來切斷較大區(qū)域的血供，比垂直的壓力更具危害性。摩擦力的預(yù)防方法較前兩種更為多樣，例如將滑動變?yōu)闈L動、或使物體間的接觸面保持光滑等。

內(nèi)源性因素主要是指軟組織對機械力的耐受性。當(dāng)患者同時具有貧血、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病時，軟組織對機械力的耐受會相應(yīng)減弱。根據(jù)Wang、Han（2015） 的研究，血管活性藥物的使用、水腫、低氧血癥、器官功能障礙都會成為導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)源性因素[2]。

2.1.3誘發(fā)機制

壓瘡的誘發(fā)機制主要是指壓力壓迫軟組織后造成皮膚及軟組織的損傷的一系列病理生理過程。根據(jù)現(xiàn)階段研究，主要有以下四類學(xué)說解釋壓瘡機制：

（1）毛細(xì)血管阻塞缺血學(xué)說：毛細(xì)血管因軟組織受壓而形成局部堵塞，細(xì)胞因長時間的缺血、缺氧造成壞死，同時相關(guān)細(xì)胞代謝產(chǎn)物的堆積引起內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增加，導(dǎo)致組織間滲出、嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及表皮的剝脫。

（2）再灌注學(xué)說：組織及細(xì)胞在受壓后存在缺血、缺氧情況，去除壓力以后血液再灌注，氧自由基及細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致細(xì)胞二次損傷。

（3）淋巴系統(tǒng)功能受損學(xué)說：外部的機械力壓迫淋巴管致使回流受阻，由于代謝組織無法循環(huán)，組織細(xì)胞壞死。

（4）組織細(xì)胞機械變形學(xué)說：組織及細(xì)胞由于被壓力直接作用，破裂導(dǎo)致不可逆損傷。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于直接受壓、缺乏脂肪組織和肌層較薄的骨隆突出處。具體好發(fā)部位隨著臥位的不同有所區(qū)分[3]。分別為：（1）仰臥：從上往下分別為枕骨、肩胛崗、骶尾和足跟等。（2）側(cè)臥：從上往下分別為肩部、髖骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)和踝骨內(nèi)外側(cè)等。（3）俯臥：從上往下分別為下頜、鎖骨、肋骨、膝蓋和腳趾等。（4）坐位：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)等。

2.2.2臨床分期

根據(jù)相關(guān)臨床研究，壓瘡分期具體可分為以下幾類：

1期，又稱壓瘡初期/淤血紅潤期：局部皮膚因為受壓而出現(xiàn)暫時的血液循環(huán)障礙。外部表現(xiàn)為皮膚無破潰并出現(xiàn)紅斑印，用指壓后不變白。此期為可逆性改變。

2期，又稱炎性浸潤期：1期中紅腫部位因進一步受到壓迫而使血液循環(huán)障礙，受壓部位形成皮下硬節(jié)和水皰。外部表現(xiàn)為部分真皮層受損，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水泡。

3期，又稱輕度潰瘍期：2期中靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部組織因淤血而導(dǎo)致缺血和缺氧。同時表皮水皰破潰，淺層組織壞死形成潰瘍，真皮層組織出現(xiàn)感染。外部表現(xiàn)為皮下脂肪的暴露，但不存在筋膜、肌腱、軟骨、骨等的外露。

4期，又稱重度潰瘍期：血栓形成嚴(yán)重，壞死組織的膿性分泌物增多，有可能向深部擴散直至骨骼，更嚴(yán)重者可能出現(xiàn)膿毒敗血癥[4]，外部表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑。

3、不同體位管理對于壓瘡護理的有效性分析

根據(jù)之前分析的壓瘡的發(fā)生因素，各醫(yī)療部門便可進行相應(yīng)的事前預(yù)防和事后護理?；颊甙l(fā)生壓瘡的時候，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)針對其發(fā)病原因和病情特點進行評估，并做到相應(yīng)的體位管理。

3.1、衣物床單清潔

醫(yī)護人員應(yīng)保持床單被服的清潔、平整、無褶皺及碎屑。對患者衣物、床單進行定期更

換，確保床單的清潔與平整，能夠減少因床單褶皺導(dǎo)致皮膚摩擦及刺激，達(dá)到預(yù)防壓瘡和促進創(chuàng)口恢復(fù)的積極效果。

3.2、皮膚護理

醫(yī)護人員在按摩、清潔患者皮膚時，應(yīng)當(dāng)禁用肥皂，使用溫水，并以皮膚的清潔衛(wèi)生為重。對于皮膚干燥的患者，可以在溫水中添加潤膚油一并使用。對于出汗、大小便失禁、分泌物多的患者，醫(yī)護人員應(yīng)及時幫助其洗凈擦干皮膚，在局部皮膚涂抹軟膏，同時積極消除其原發(fā)病因。面對已產(chǎn)生的創(chuàng)口可以使用濕性療法處理，即創(chuàng)造一個濕潤的環(huán)境，阻止?jié)B出物結(jié)痂，幫助細(xì)胞自由生長。

3.3、體位干預(yù)與翻身

在患者休息時間，護理人員利用海綿、水墊、氣圈等對受壓部位進行架空，能夠減少受壓次數(shù)和減輕受壓強度。例如Liu（2020）等學(xué)者主張使用簡易的橡膠手套作為架空器具，將其充氣到三分之二可放在耳朵、肘、足跟等等小面積的骨性突起處;如果想擴大護理范圍，則可將四個一次性手套裝滿2/3的水并系好合二為一，適用于任何年齡、疾病和疾病不同部位應(yīng)力損傷的預(yù)防[5]。更多的體位管理輔助工具會在第四小節(jié)中介紹。

體位干預(yù)中強調(diào)翻身作用，經(jīng)常翻身可使骨隆突部位輪流承受身體的重量，有效降低壓瘡的發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度。翻身的過程中醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)注意：（1）翻身時患者平臥位一般以5-30度為宜，防止軀體滑動并增加在骶尾部的剪切力[6]。（2）翻身時應(yīng)當(dāng)盡量避免過度牽拉臀部皮膚，防止其受剪力損傷而形成壓瘡。（3）翻身過程應(yīng)當(dāng)處于一個較為清潔和平整的環(huán)境中，避免患者皮膚與衣物、床單褶皺或是皮屑產(chǎn)生摩擦。（4）有條件的情況下可使用輔助用具，例如使用電動翻轉(zhuǎn)床幫助患者變換臥位，或是在骨突受壓點放置架格工具。

醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)鼓勵和協(xié)助臥床病人勤更換體位，并根據(jù)患者病情及皮膚受壓的情況決定翻身的時間，通常為1-2小時一次。同時也要注意如果患者皮膚受到的壓力較大，或血液循環(huán)不暢會導(dǎo)致產(chǎn)生壓瘡時間縮短，需要加大翻身頻率。對于處于坐位的患者，如果其一直處于坐姿，可以每一小時幫其更換姿勢。

以上為傳統(tǒng)的關(guān)于翻身最適頻率的建議。近期許多臨床實驗表明對原來默認(rèn)的2h提出了質(zhì)疑，并將時間間隔拓寬到了4小時左右。例如熊利敏（2020）等學(xué)者采用了兩組對照實驗，使用凝膠海綿床墊（4小時翻身1次）與充氣床墊（2小時翻身1次）進行對照。其對得到的數(shù)據(jù)進行了Logistic回歸，并發(fā)現(xiàn)使用凝膠海綿床墊且每隔4h翻身1次的觀察組患者壓瘡恢復(fù)更快[7]。若排除床墊等工具變量影響，也有學(xué)者單單就翻身頻率作出對照試驗，并得出間隔4h翻身與每隔2h翻身相比，不會增加壓瘡發(fā)生率。比如謝曉寧等通過使用紅外測溫儀來檢測病人受壓部位的皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)翻身時間間隔各為2、3和4小時并未影響受壓部位的皮膚溫度（P>0.05）。其在該篇報告中解釋可能的原因，當(dāng)組織受壓時間超過2小時，時間的延長不會再引起細(xì)胞壓力閾值的明顯增大，此時影響壓瘡嚴(yán)重程度的因素為壓力大小而非時間。

在上述結(jié)論的前提下，間隔4h翻身可減少相當(dāng)?shù)淖o理工作量。 根據(jù)相關(guān)研究顯示，翻身頻率4小時一次比2小時一次每天在每例病人身上可節(jié)省約40分鐘的護理工作量。外國學(xué)者Paulden等也進行了相關(guān)的研究測算，得出每例病人每天可節(jié)約護理工作量51.4分鐘。另一方面，張玉紅等學(xué)者通過Meta分析得出間隔4小時翻身的病人較2小時翻身的病人舒適度得以提高（P=0.03）。這是因為壓瘡高危病人多數(shù)伴有骨折、手術(shù)切口和各種管道，在翻身過程中易引起病人疼痛、腦疝、導(dǎo)管移位等問題。此外，病人和家屬也可能因為醫(yī)護人員夜間頻繁的打擾而感到不滿，容易影響護患之間的關(guān)系。因此，是否應(yīng)當(dāng)將普遍的2小時為患者翻身的間隔規(guī)定進行延長，在現(xiàn)今和未來都將是一個比較熱門的議題。

3.4、飲食指導(dǎo)&心理輔導(dǎo)

根據(jù)GorkaIbarra（2020）的研究，臥姿壓力與壓瘡發(fā)生頻率和先前的營養(yǎng)狀況有關(guān)。例如蛋白質(zhì)的攝入可以提高皮膚對缺血的耐受性，而部分維生素和礦物質(zhì)有利于損傷組織的愈合。醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者改善機體的營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病，囑咐患者多進食新鮮蔬果和補充蛋白并提醒家屬相關(guān)的飲食禁忌。如有需要，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者身體情況制定針對的飲食計劃。例如，對于不易自主進食者進餐、不易從胃腸道攝取營養(yǎng)者，應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管等進行合理的營養(yǎng)輸送等。

除了飲食指導(dǎo)之外，心理治療的重要性近幾年也逐漸凸顯。年齡偏大的患者可能因為身體狀態(tài)不樂觀以及與外界的接觸不足，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，進而影響預(yù)后效果。如果此時醫(yī)護人員對患者進行個體化心理輔導(dǎo)，會逐漸增強患者對疾病診治的信心。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)鼓勵患者闡述自己的身體情況和心理感受，及時對患者進行心理疏導(dǎo)以緩解焦慮情緒。另一方面，可以隔一段時間向患者詢問有無特殊主訴也可以幫助醫(yī)護人員以較快速度掌握一定的患者信息。

同時，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在不同醫(yī)護時期或面對不同特殊情況的患者應(yīng)當(dāng)進行相應(yīng)的反饋。例如面對剛結(jié)束手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后密切關(guān)注患者的各項指標(biāo)，及時記錄傷口滲出情況和各種出入量數(shù)據(jù)。面對康復(fù)訓(xùn)練中的患者，應(yīng)當(dāng)爭取建立良好的醫(yī)患關(guān)系，制定相應(yīng)的康復(fù)鍛煉安排。面對即將出院的患者，應(yīng)及時向患者及家屬交代康復(fù)鍛煉的重要性，為其制定科室回訪記錄和家庭訓(xùn)練計劃。根據(jù)閔紅英、吳彥超（2020）的對照實驗研究，上述針對性護理管理干預(yù)對于患者壓瘡的預(yù)防和恢復(fù)具有積極的效果，且能夠減少患者住院時間和費用，提高治療效率。

4、現(xiàn)存問題及未來研究方向

關(guān)于現(xiàn)階段的體位管理治療壓瘡的措施與相關(guān)研究，其實仍存在一定的不足，在未來有較大的改進和發(fā)展空間。對于體位管理相關(guān)研究，一直以來都存在樣本較小，相關(guān)變量因素較為雜亂的特點。例如胡佩芬、張凌（2013）的對照實驗中，將更高頻率的翻身和院內(nèi)外對于患者的教育和心理輔導(dǎo)一齊納入了觀察組的變量，牛麗華（2015）在相似的實驗中將皮膚護理、體位管理和心理輔導(dǎo)一齊納入了觀察組的變量。過多變量的納入會導(dǎo)致對于各變量造成的影響效果（系數(shù)）比較難推定，對于臨床的方案選擇造成影響。近年來相關(guān)現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，例如熊利敏（2020）、蔣琪霞（2017）等在研究最適體位翻身頻率時，對照組使用充氣床墊配合2小時翻身一次，觀察組使用凝膠海綿床墊配合4小時翻身一次。

盡管研究變量范圍有所減小，但目前可納入的病人例數(shù)仍然較少。今后如果能夠開展大樣本、多中心的隨機對照試驗并增加和優(yōu)化新指標(biāo)（醫(yī)院不良事件發(fā)生率、病人情緒和經(jīng)濟效益等），或許能夠形成一套完整的翻身標(biāo)準(zhǔn)體系，為臨床醫(yī)護人員提供更詳細(xì)的參考，以有效預(yù)防壓瘡，提升護理質(zhì)量。

通過對于壓瘡形成原因的分析，本文也得出了數(shù)種可行的體位管理措施。老年壓瘡患者一般都有伴有較難治愈的原發(fā)病，但醫(yī)護人員也不應(yīng)因此喪失信心。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展日新月異，許多今日較難治愈的病癥或許明天就會出現(xiàn)解決的可能性。最重要的是及時采取一些對癥性的措施，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，適當(dāng)減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

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