顧灣，劉雨晴，邵寅寅

（九江市婦幼保健院麻醉科，江西 九江 332000）

子宮肌瘤屬于婦科常見良性腫瘤，多由子宮平滑肌細胞增生形成，可引起子宮出血、腹痛、白帶增多等癥狀，影響患者日常工作與生活[1]。腹腔鏡手術(shù)是子宮肌瘤常用治療方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，但該手術(shù)需于術(shù)中建立氣腹，以確保手術(shù)視野清晰，因此，術(shù)前多予以靜吸復(fù)合麻醉，以減輕應(yīng)激反應(yīng)[2]。術(shù)后，隨著麻藥作用消退，患者疼痛逐漸加重，引起煩躁等情緒，影響其早期活動。而術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）可抑制體內(nèi)兒茶酚胺分泌，減輕患者疼痛，但常規(guī)舒芬太尼不良反應(yīng)較多，易加重患者不適[3]。納布啡屬于新一代阿片受體部分激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強，對機體血流動力學無明顯影響，且利于減少阿片類藥物激動μ受體所致的呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治黾{布啡用于子宮肌瘤術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月本院收治的92例子宮肌瘤患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組46例。對照組年齡31～49歲，平均年齡（39.14±2.78）歲；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.04±1.58）kg/m2；子宮肌瘤直徑3～9 cm，平均子宮肌瘤直徑（6.14±1.25）cm；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級22例。觀察組年齡32～51歲，平均年齡（39.17±2.79）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.07±1.61）kg/m2；子宮肌瘤直徑3～11 cm，平均子宮肌瘤直徑（6.16±1.27）cm；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。納入標準：符合《子宮肌瘤及子宮腺肌病子宮動脈栓塞術(shù)治療專家共識》[5]中子宮肌瘤相關(guān)診斷；均行腹腔鏡手術(shù)治療；本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：伴發(fā)惡性腫瘤；對本研究藥物過敏；存在嚴重陰道出血；肝腎功能障礙。

1.2 方法 兩組均予以腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，監(jiān)測生命體征變化。采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用長托寧、舒芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚，七氟醚吸入維持麻醉，按需予以羅庫溴銨，手術(shù)完成前靜脈滴注0.4μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）。對照組術(shù)后采用150μg枸櫞酸舒芬太尼注射液+100 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 mg鹽酸托烷司瓊注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20173343）PCIA。觀察組術(shù)后給予10 mg鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127）+150μg舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 mg鹽酸托烷司瓊注射液PCIA。兩組靜注速度維持2 ml/h，自控輸液量每次2 ml，鎖定15 min。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后6、24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別評估兩組疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度，其中VAS評分由患者主觀評價，總分10分，分值越高表明患者疼痛越強烈；Ramsay評分總分6分，1分為煩躁不安，6分為深度睡眠，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。②PCIA按壓狀況：比較兩組24 h內(nèi)按壓總次數(shù)和有效按壓次數(shù)。③不良反應(yīng)，包括嗜睡、嘔吐、瘙癢、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分和Ramsay評分比較 術(shù)后6、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組，Ramsay評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分和Ramsay評分比較（±s，分）

表1 兩組VAS評分和Ramsay評分比較（±s，分）

注：VAS，視覺模擬評分法

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2.2 兩組PCIA按壓狀況比較 觀察組按壓總次數(shù)和有效按壓次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PCIA按壓狀況比較（±s，次）

表2 兩組PCIA按壓狀況比較（±s，次）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)嗜睡3例，嘔吐6例，尿潴留2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.91%（11/46）；觀察組出現(xiàn)瘙癢3例，嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%（4/46）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.903，P=0.048）。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病機制尚未完全明確，臨床認為遺傳、性激素水平、肝細胞功能失常等均可誘發(fā)本病，嚴重影響女性健康[6]。目前，臨床對于癥狀嚴重的子宮肌瘤患者多予以手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為臨床常用術(shù)式。但術(shù)后麻醉作用消失后，患者仍存在一定程度疼痛感，可導(dǎo)致機體神經(jīng)系統(tǒng)分泌和代謝發(fā)生改變，易增加并發(fā)癥風險，延長術(shù)后切口愈合時間。PCIA是臨床常用鎮(zhèn)痛模式，其操作簡單，提前設(shè)定流速后可由患者自行加量，便于降低疼痛感，減少患者不適，而鎮(zhèn)痛效果取決于所選取藥物[7]。

舒芬太尼屬于阿片受體刺激劑，其應(yīng)用較廣泛，可通過作用于μ阿片受體，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，且該藥對阿片受體親和力高于芬太尼，因此，鎮(zhèn)痛作用更強、持續(xù)時間更長[8-9]。但單用時小劑量不利于維持鎮(zhèn)痛效果，而大劑量則易引起嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組，Ramsay評分均高于對照組（P＜0.05）。觀察組按壓總次數(shù)和有效按壓次數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明納布啡用于子宮肌瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著，可降低VAS評分，提高Ramsay評分，且不良反應(yīng)少。納布啡屬于新型長效阿片類藥物，可偶聯(lián)G蛋白，降低阿片受體興奮性，阻斷鈣離子通道，并能開放鉀離子通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。持續(xù)輸注下，小劑量納布啡即可快速達到適宜藥物濃度，并維持良好神經(jīng)供給，以關(guān)閉阿片肽負反饋相關(guān)通路，進一步增強阿片受體親和力，加快阿片肽分泌，保持良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。納布啡呼吸抑制存在封頂效應(yīng)，達到封頂劑量時易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而常規(guī)小劑量用藥不良反應(yīng)少，與舒芬太尼聯(lián)用可減少舒芬太尼用量，降低μ受體激動劑引發(fā)的不良反應(yīng)。

綜上所述，鹽酸納布啡PCIA可增強子宮肌瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，減輕疼痛狀況，減少PCIA按壓次數(shù)，安全可靠，利于術(shù)后恢復(fù)。