王金鵬，彭經(jīng)建，楊楓

（九江市第一人民醫(yī)院總院神經(jīng)外科，江西 九江 332000）

腦動脈瘤（cerebral aneurysm，CA）是臨床神經(jīng)外科常見病，當(dāng)患者病灶組織出現(xiàn)破裂出血問題時，會加快病情進展，若不及時解決患者出血問題，隨著病程的進展會直接損傷腦神經(jīng)功能，且無法逆轉(zhuǎn)，增加腦動脈瘤二次出血率，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者死亡[1-2]。有研究[3]指出，CA患者發(fā)病機制復(fù)雜，通常情況下，其動脈管壁增生或動脈出現(xiàn)退行性改變是患者主要致病因素，瘤體一旦破裂出血，受病情發(fā)展迅速影響，會增加蛛網(wǎng)膜下腔血腫形成率。目前，臨床針對此類病癥患者均主張采取手術(shù)治療快速止血，但手術(shù)時機尚未確定。有研究[4]指出，早期手術(shù)能有效控制患者急性發(fā)作期的腦組織損傷程度，提高生存率，同時，也有相關(guān)臨床報道[5]認(rèn)為，早期手術(shù)處理不當(dāng)會增加患者腦水腫風(fēng)險，并造成其他腦損傷，達不到預(yù)期手術(shù)效果，影響預(yù)后。因此，選擇適宜的手術(shù)時機具有重要意義。隨著臨床顯微外科技術(shù)在神經(jīng)外科中的廣泛應(yīng)用，針對腦動脈瘤破裂出血患者，可利用顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù)式清除血腫，減少病理產(chǎn)物對患者腦血管造成的刺激反應(yīng)，是降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的有效方案，目前已被相關(guān)研究[6]證實?；诖?，本研究旨在探究早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的臨床療效及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月本院收治的50例腦動脈瘤破裂出血患者作為研究對象，均行顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，按照手術(shù)時間分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組男13例，女12例；年齡35～77歲，平均年齡（51.58±4.51）歲；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤11例，大腦中動脈瘤4例，頸內(nèi)-后交通動脈瘤10例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。對照組男15例，女10例；年齡34～75歲，平均年齡（50.75±3.66）歲；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤8例，大腦中動脈瘤7例，頸內(nèi)-后交通動脈瘤10例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：均經(jīng)CT血管成像（CT angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學(xué)檢查確診為CA破裂出血，且存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象；存在不同程度的咳嗽、嘔吐、頭痛、冷汗、情緒焦躁、視力受損等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)昏迷、意識障礙；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及心衰等癥狀患者；存在溝通障礙或精神類疾病患者；哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法 兩組均行顯微手術(shù)夾閉瘤頸術(shù)，具體方法：患者術(shù)前均進行CTA或DSA檢查，確定CA具體情況，包括組織部位、大小、出血、血腫情況及是否出現(xiàn)無腦血管痙攣癥狀，做好手術(shù)風(fēng)險評估工作，結(jié)合既往病史資料排除手術(shù)禁忌。術(shù)中取仰臥位，行全身麻醉后，固定患者頭部，行常規(guī)消毒、鋪巾，從患側(cè)翼點為手術(shù)切入點切開頭皮，完全暴露瘤體和瘤頸術(shù)區(qū)，結(jié)合手術(shù)顯微鏡術(shù)野分離患側(cè)裂蛛網(wǎng)膜和血管，打開腦池，呈現(xiàn)出腦動脈環(huán)，分離腦動脈環(huán)與動脈瘤瘤頸后，取合適型號的動脈瘤夾完全夾閉供血動脈，注意調(diào)整瘤夾至適宜位置，在保證載瘤動脈流通暢前提下，可選擇多枚瘤夾保證供血動脈完全夾閉，并清理術(shù)野中發(fā)現(xiàn)的血塊。患者出血位置進行徹底止血后，行硬腦膜縫合，如患者腦組織腫脹現(xiàn)象明顯，則不予以骨瓣復(fù)位，反之則直接復(fù)位及行骨瓣固定，逐層縫合頭皮后進行引流管安置，創(chuàng)口縫合后繼續(xù)取無菌敷料覆蓋后手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后結(jié)合機體情況予以針對性治療，如脫水降顱內(nèi)壓、抗血管痙攣、抗感染、神經(jīng)功能變化監(jiān)測和生命體征監(jiān)測等，并做好腦血管造影復(fù)查。

在上述手術(shù)治療基礎(chǔ)上，對照組選擇發(fā)病72 h后開展手術(shù)，觀察組則選擇早期開展手術(shù)，即發(fā)病72 h內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后進行隨訪，記錄患者預(yù)后情況并評估手術(shù)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況：包括動脈瘤再破裂、腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染等。②認(rèn)知功能評分：術(shù)后2周，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者認(rèn)知功能，總分30分，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等多項認(rèn)知領(lǐng)域，≥26分，表示患者認(rèn)知功能正常，＜26分表示患者認(rèn)知功能異常。③預(yù)后優(yōu)良率：采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow comas cale，GOS）評估患者預(yù)后情況，其中，Ⅴ級表示患者具備生活完全自理能力；Ⅳ級表示患者生活可基本自理；Ⅲ級表示患者中度殘疾，生活難以自理；Ⅱ級表示患者重度殘疾，且生存呈植物狀態(tài)；Ⅰ級表示死亡。其中，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級表示患者預(yù)后不良，Ⅳ級、Ⅴ級表示患者預(yù)后良好，預(yù)后優(yōu)良率=（Ⅳ級例數(shù)+Ⅴ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 兩組預(yù)后優(yōu)良率比較 觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后優(yōu)良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of good and good prognosis rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.4 兩組術(shù)后14 d MoCA評分比較 觀察組命名、抽象、語言、定向、注意力、延遲回憶、視覺與執(zhí)行能力評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后14 d MoCA評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MoCAscores between the two groups at 14 days after operation(x±s,scores)

表4 兩組術(shù)后14 d MoCA評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MoCAscores between the two groups at 14 days after operation(x±s,scores)

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3 討論

CA破裂出血作為一種臨床神經(jīng)外科常見的危急重癥，起病急驟、發(fā)展迅速，好發(fā)于中年女性群體。CA破裂發(fā)病起因為患者動脈壁受腦動脈局部先天發(fā)育薄弱、腦外傷或動脈硬化影響而出現(xiàn)損傷、老化問題，導(dǎo)致局部血管出現(xiàn)增生，并形成囊狀瘤體，但瘤體未破裂時患者基本無明顯癥狀[8-9]。若患者出現(xiàn)情緒異常激動或機體勞累過度時，瘤體會受機體應(yīng)激反應(yīng)刺激，出現(xiàn)破裂、出血問題，早期主要表現(xiàn)為嘔吐、體溫升高、頭痛、頸項強直、腰背疼痛等癥狀，隨著病情進展會出現(xiàn)意識障礙、昏迷現(xiàn)象。若不及時予以有效措施解決患者顱內(nèi)出血問題，后期病死率高達30%，且致殘率較高，降低患者生存質(zhì)量，威脅患者生命安全[10]。針對CA破裂出血患者，常規(guī)保守治療難以達到止血效果后，臨床均建議結(jié)合Hunt-Hess分級決定是否進行手術(shù)，其中，Ⅰ級和Ⅱ級患者需即刻手術(shù)，＞Ⅱ級患者需在出血情況穩(wěn)定后再根據(jù)病情決定是否行手術(shù)治療，最大程度減輕手術(shù)對患者機體和腦組織造成的損傷程度[11]。但研究[12]指出，患者CA破裂出血后，4～9 d內(nèi)是二次出血的高峰階段，間接提高患者病死率。此外，患者在等待手術(shù)治療期間，若錯過最佳治療時機，會提高徹底消除蛛網(wǎng)膜下腔積血的難度，且腦動脈瘤還易受外因因素刺激影響，再次破裂出血風(fēng)險高，影響患者預(yù)后的同時還會增加腦血管痙攣發(fā)生率，降低患者生存質(zhì)量。因此，臨床強調(diào)針對患者病癥治療，手術(shù)時機應(yīng)以早期治療為宜，患者出血后3 d內(nèi)未呈瀕死狀態(tài)或瞳孔放大現(xiàn)象均可進行早期手術(shù)，對提高手術(shù)療效和改善預(yù)后具有積極影響。

隨著微創(chuàng)理念在臨床神經(jīng)外科中的大力推廣，針對CA破裂出血患者術(shù)式也存在更多選擇。早期血管內(nèi)介入術(shù)作為CA破裂出血患者治療方案之一，術(shù)式可一次有效處理患者多個動脈瘤，且創(chuàng)傷小、操作便捷，但術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年內(nèi)存在較高的再出血率，間接提高患者殘疾和死亡風(fēng)險，整體療效仍有待進一步研究驗證[13]。顯微手術(shù)夾閉瘤頸技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用于患者病癥治療中，可在顯微鏡所呈現(xiàn)的清晰手術(shù)視野下，短時間內(nèi)完全夾閉患者破裂的動脈瘤，控制病變部位，降低患者再次破裂出血風(fēng)險，促進患者腦血流動力學(xué)恢復(fù)，并修復(fù)腦神經(jīng)功能，整體療效顯著。同時，顯微動脈瘤夾閉手術(shù)能有效清除患者腦內(nèi)出血點和水腫問題，避免術(shù)后誘發(fā)遲發(fā)性腦血管痙攣癥狀，明顯降低患者殘疾率，提高生存率[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明早期手術(shù)不會增加患者術(shù)中出血量，在有安全保障前提下可有效增強患者手術(shù)治療效果。

有研究[15]指出，CA破裂出血問題和手術(shù)侵襲性操作，均會損傷患者大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)語言、記憶力、執(zhí)行力障礙、反應(yīng)速度及注意力下降等認(rèn)知能力問題，影響患者身心健康安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組命名、抽象、語言、定向、注意力、延遲回憶、視覺與執(zhí)行能力評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明早期手術(shù)不會過度損傷患者認(rèn)知功能，相反，還會減輕認(rèn)知功能障礙，及時控制患者病情進展，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的功能障礙問題，進而提高生存質(zhì)量。

綜上所述，早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸作為CA破裂出血患者首選治療方案，可增強手術(shù)治療效果，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及認(rèn)知功能損傷程度，值得臨床推廣應(yīng)用。