錢麗倩，孫迪

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腫瘤科1、風(fēng)濕免疫科2，上海 201906

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種自身免疫類疾病，該病好發(fā)于16～35歲青壯年，男性患者占多數(shù)[1]。AS的機(jī)制尚不完全明確，早期發(fā)病常以消炎鎮(zhèn)痛藥控制炎癥、緩解癥狀，但目前無長期控制該疾病進(jìn)程的有效辦法。AS 發(fā)病后，患者常因疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等軀體功能障礙喪失部分自理能力；長期的心理壓力又易產(chǎn)生暴躁、抑郁焦慮情緒，進(jìn)一步加重疾病的負(fù)面效應(yīng)。傳統(tǒng)護(hù)理雖重視患者心理需求，但因?qū)膊”旧碚J(rèn)識(shí)不足，無法提供良好的健康教育和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，繼而影響護(hù)理效果，甚至使護(hù)患關(guān)系緊張化[2]。循證護(hù)理是將科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，并以此作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)[3]。人文關(guān)懷護(hù)理是以患者為核心，將語言、動(dòng)作、態(tài)度糅合專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，從而提升護(hù)理效果[4]。本研究旨在探討循證護(hù)理結(jié)合人文關(guān)懷的新型護(hù)理方式在強(qiáng)直性脊柱炎患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2019年7月至2021年6月收治的90例AS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《強(qiáng)制性脊柱炎診斷及治療指南》中關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)能夠定期復(fù)診，依從性好；(3)患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等器官或組織功能性障礙；(2)合并精神類疾病、重度睡眠障礙或溝通障礙者；(3)合并長期服用止痛藥、酗酒、吸煙、吸毒等不良生活史者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)4545男/女(例)34/1132/130.2270.634年齡(歲)31.57±8.7430.94±8.280.3510.726身高(cm)173.10±20.06170.82±21.240.5240.602病程(年)3.47±1.033.51±1.050.1820.856受教育程度(年)13.79±2.8113.02±2.571.3560.178

1.2 方法 所有入組患者根據(jù)病情采用美洛昔康(江蘇飛馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030679)抗炎鎮(zhèn)痛藥，1 次/d，2 片/次(15 mg)，根據(jù)病情進(jìn)展可減至1 次/d，1 片/次(7.5 mg)。護(hù)理人員須遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥，并需注意不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時(shí)通知主治醫(yī)師采取救治措施。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者行常規(guī)護(hù)理。AS 發(fā)病后自理能力迅速減弱，長期臥床易出現(xiàn)便秘及泌尿系統(tǒng)感染。便秘需先行物理治療，必要時(shí)可服用藥物或灌腸處理；排尿困難可采用膀胱神經(jīng)電刺激恢復(fù)功能。嚴(yán)重尿潴留者須留置無菌導(dǎo)尿管，注意泌尿系統(tǒng)衛(wèi)生護(hù)理。定時(shí)翻身、擦洗并進(jìn)行局部按摩，預(yù)防壓瘡。注意呼吸功能變化，鼓勵(lì)患者咳嗽并及時(shí)清除口腔異物及痰液，預(yù)防肺部感染，必要時(shí)可給予霧化吸入藥物緩解。遵醫(yī)囑指導(dǎo)合理用藥，告知治療藥物的功能及可能存在的不良反應(yīng)情況，解答患者疑問。加強(qiáng)巡視，并認(rèn)真做好臨床護(hù)理記錄及交接記錄；患者出院前給予相關(guān)用藥指導(dǎo)，并定期隨訪。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理結(jié)合人文關(guān)懷行護(hù)理干預(yù)。(1)整合循證證據(jù)：由資深護(hù)理人員牽頭建立循證小組，根據(jù)證據(jù)的6S 模型行循證檢索[6]?？偨Y(jié)AS 發(fā)病特征、護(hù)理原理、目標(biāo)及方法，建立科學(xué)合理又可靈活結(jié)合患者需求的護(hù)理體系。(2)護(hù)理培訓(xùn)：根據(jù)已建立的護(hù)理體系，對(duì)護(hù)理人員行全方位的知識(shí)和實(shí)踐培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理方法、心理疏導(dǎo)及溝通技巧，保證循證護(hù)理的專業(yè)化、規(guī)范化；增加如體驗(yàn)臥床接受治療的感知活動(dòng)，提高與患者的共情能力。(3)人文關(guān)懷：根據(jù)AS的臨床特點(diǎn)、患者心理變化及生活需求等，結(jié)合循證證據(jù)進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理干預(yù)。①舒適環(huán)境創(chuàng)造：專業(yè)護(hù)理人員向患者介紹其所處治療環(huán)境及使用設(shè)備，降低患者對(duì)環(huán)境的陌生感；減少設(shè)備不必要的報(bào)警聲，降低環(huán)境因素對(duì)患者的刺激。②心理情緒疏導(dǎo)：面對(duì)AS患者易焦慮、暴躁、恐懼等情緒變化，護(hù)理人員要充分理解患者，親切和藹的溝通，建立互信；可適量增加家屬探視時(shí)間段。通過提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及治療信心，增加家屬與病患溝通及安慰，減少患者對(duì)疾病的恐懼，降低焦慮、抑郁及孤獨(dú)情緒。③營養(yǎng)飲食調(diào)節(jié)：在保證水分和熱量的前提下，飲食盡量低鹽、低脂肪，多食用維生素含量豐富的蔬果；適量加入高蛋白、易消化的肉類及粗纖維食品，平衡膳食營養(yǎng)。④康復(fù)鍛煉：護(hù)理人員輔助患者每天晨起做30 min 的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，行胸式呼吸與腹式呼吸交替深呼吸訓(xùn)練；輔助患者每天定時(shí)進(jìn)行頸腰椎及髖膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸、外展等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行10 次。若患者能夠正?；顒?dòng)，可選擇散步等有氧運(yùn)動(dòng)復(fù)健。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法[7-8](1)心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)表(self-rating depression，SDS)對(duì)患者護(hù)理前、護(hù)理60 d后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高患者心態(tài)越差，反之更好。(2)軀體功能和疼痛程度：采用華氏強(qiáng)制性脊柱炎功能指數(shù)量表(both ankylosing spondylitis functional index，BASFI)評(píng)估患者護(hù)理前、護(hù)理60 d 后軀體功能情況[9]，包括穿襪、彎腰撿筆、轉(zhuǎn)身等八個(gè)問題，每個(gè)問題可根據(jù)情況取0～10分：0分代表輕易做到，10分代表完全做不到，分?jǐn)?shù)越高則功能越差；采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者護(hù)理前后軀體疼痛程度，0分表示無痛，1～3 分表示輕微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。(3)生活質(zhì)量[10]：采用生存質(zhì)量評(píng)分表(scale of quality of life for AS，SQOL-AS)對(duì)患者護(hù)理前、護(hù)理60 d 后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。(4)護(hù)理滿意度：出院前1 d采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，NSNS 評(píng)分共19 個(gè)題目，每個(gè)題目分5 個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別為1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般滿意，4=滿意，5=非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較 兩組患者護(hù)理前的SAS、SDS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與護(hù)理前比較，護(hù)理60 d 后兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較(±s，分)

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45454545 SAS 65.61±11.4763.06±12.301.0170.31137.06±8.75a 42.33±10.16a 2.6370.009 SDS 65.08±16.2266.77±13.410.5390.59136.18±9.07a 45.19±12.36a 3.9420.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的軀體功能比較 兩組患者護(hù)理前的BASFI 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與護(hù)理前比較，護(hù)理后觀察組患者的BASFI各指標(biāo)評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但對(duì)照組患者護(hù)理后的BASFI 各指標(biāo)評(píng)分與護(hù)理前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的BASFI評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的BASFI評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45454545穿襪7.79±1.337.56±1.770.6970.4885.64±1.29a 7.08±1.444.9970.000彎腰撿筆4.87±1.164.72±1.210.6000.5502.10±0.61a 4.58±1.0513.7000.000觸及高處3.47±1.043.52±1.000.2320.8172.01±0.41a 3.31±0.829.5120.001坐起站立5.15±1.125.30±1.080.6470.5192.66±1.01a 5.18±1.1511.0450.001平臥站起6.91±2.037.04±1.950.3100.7573.37±0.99a 6.78±1.4113.2770.001體能運(yùn)動(dòng)8.78±2.348.62±2.110.3410.7345.19±1.20a 8.37±2.029.0790.001爬樓梯4.97±1.165.08±1.350.4150.6793.34±1.00a 4.99±1.276.8470.001轉(zhuǎn)身7.05±1.947.10±2.010.1200.9054.81±1.44a 6.62±1.515.8190.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后的生存質(zhì)量及軀體疼痛比較 兩組患者護(hù)理前的SQOL-AS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理60 d 后，兩組患者的健康自我認(rèn)識(shí)均顯著提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；護(hù)理60 d 后觀察組的生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分顯著高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組護(hù)理前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。護(hù)理前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理60 d 后兩組VAS 評(píng)分較護(hù)理前均顯著降低，且觀察組患者VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的SQOL-AS評(píng)分及VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者護(hù)理前后的SQOL-AS評(píng)分及VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45454545生理功能13.74±3.1214.04±3.920.4020.68933.61±10.08a 15.17±4.2511.3080.001心理功能15.77±4.3115.41±3.680.4260.67126.31±7.89a 16.40±4.927.1500.001社會(huì)功能8.79±2.379.04±2.120.5270.59922.36±6.08a 9.71±2.2713.0750.001健康自我認(rèn)識(shí)10.23±2.1910.08±2.250.3200.74924.33±7.30a 11.37±3.1110.9560.001 VAS評(píng)分6.72±1.046.69±1.200.1270.8993.31±1.10a 4.50±1.174.9710.001

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的64.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.275，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

AS起病隱匿且發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)為慢性的血管翳樣炎性破壞，該病可累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)乃至全身骨骼及肌腱組織，造成不同程度的骨性強(qiáng)直、畸形[11]?；颊咂鸪醣憩F(xiàn)為不明疼痛，伴隨疾病的發(fā)展，脊柱和關(guān)節(jié)位置趨向固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到限制[12]；雖然多數(shù)患者在40歲后疾病進(jìn)展速度減慢，但疾病的累積仍可能造成脊柱和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的永久喪失，生活自理能力逐漸喪失。長期軀體的疼痛與功能障礙、目前并無治愈辦法等諸多因素，使患者極易陷入焦慮、沮喪等負(fù)面情緒中，影響治療的積極性。正因如此，循證護(hù)理和人文關(guān)懷在AS 的臨床治療與疾病管理中十分重要，臨床通過循證護(hù)理，全面了解患者的疾病特點(diǎn)，最大化的滿足患者的個(gè)人訴求，通過人文關(guān)懷為患者創(chuàng)造舒適的醫(yī)療環(huán)境，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，均有利于調(diào)動(dòng)患者的積極性，可能會(huì)對(duì)提高治療效果有所幫助。

循證護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練在延緩疾病進(jìn)展、改善軀體疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面具有積極作用，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者可以通過合理的康復(fù)訓(xùn)練降低關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮程度，提高軀體功能[13]；在積極鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，通過加深對(duì)疾病的認(rèn)知與健康復(fù)的信心，使抑郁及焦慮情緒得到改善，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[14]。AS 康復(fù)訓(xùn)練是長期且艱辛的過程，既要專業(yè)的指導(dǎo)教育，還需患者積極配合。研究表示，病患被關(guān)懷的程度越高，對(duì)護(hù)理的滿意程度越高，配合治療的依從性越高[15]。然而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)護(hù)工作壓力的倍增，使護(hù)理人員力求在符合規(guī)范的前提下盡可能快速、準(zhǔn)確地完成操作流程，與病患缺乏有效溝通；少數(shù)人員態(tài)度冷漠、語言生硬，致使護(hù)患關(guān)系高度緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)[16]。本研究在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，提高護(hù)理人員的專業(yè)性及共情能力，深刻了解患者痛苦，切實(shí)將人文關(guān)懷落實(shí)在每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)。如創(chuàng)造舒適的醫(yī)療環(huán)境，積極與患者建立溝通與信任，了解患者需求，針對(duì)AS 疾病調(diào)節(jié)患者膳食搭配等。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。通過建立良好的護(hù)患信任，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病治療的信心，緩解精神壓力，可有效提高治療的依從性。與此同時(shí)，觀察組行護(hù)理干預(yù)后，軀體疼痛明顯減輕，BASFI 評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，焦慮、抑郁情緒緩解，軀體功能逐步恢復(fù)。本研究兩組患者護(hù)理干預(yù)后，健康自我認(rèn)識(shí)均明顯加強(qiáng)；觀察組的生理功能、心理功能及社會(huì)功能評(píng)分與護(hù)理前相比均顯著升高(P＜0.05)。由此可知，人文關(guān)懷通過關(guān)注患者訴求，構(gòu)建和諧、溫暖的護(hù)患關(guān)系，提高了患者治療的積極性。在護(hù)理滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，觀察組滿意率顯著高于對(duì)照組，提示了循證護(hù)理結(jié)合人文關(guān)懷在AS患者臨床護(hù)理應(yīng)用中表現(xiàn)更佳。

綜上所述，基于循證護(hù)理結(jié)合人文關(guān)懷在強(qiáng)直性脊柱炎患者護(hù)理中，對(duì)改善患者病后焦慮、抑郁情緒，緩解疼痛并改善軀體功能，提高生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度均有良好表現(xiàn)，適宜在臨床推廣。