彭錦貴，李巍立，錢麗芳，盧進昌，張繼紅

1.上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院內(nèi)科，上海 201713；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸內(nèi)科，上海 201700；3.上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院急診科，上海 201713

電子支氣管鏡檢查術在快速診斷和正確治療呼吸道疾病方面有著不可替代的作用。傳統(tǒng)支氣管鏡檢查通常采用局部麻醉方法，國內(nèi)使用較多的術前麻醉方法為利多卡因霧化吸入表面麻醉，但不少患者訴麻醉效果相對較差，術中反應大，術后對支氣管鏡檢查產(chǎn)生恐懼心理[1]。此外，雖然全身麻醉下支氣管鏡檢查可獲得了較好的檢查效果，但具有一定的麻醉風險。有研究表明在患者進行支氣管鏡檢查過程中改良術前宣教措施和麻醉措施，將使患者心理感受與應激反應有較大改善，同時可顯著降低相應并發(fā)癥發(fā)生率，對支氣管鏡檢查的順利進行起到極大的促進作用。本研究將探討可視化術前宣教聯(lián)合改良利多卡因含漱法局部麻醉在支氣管鏡檢查中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2021 年4 月于上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院內(nèi)科收治且符合以下納入和排除標準的100 例支氣管鏡檢查患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為A、B 兩組，每組50 例。A 組患者中男性20 例，女性30 例；年齡60～82 歲，平均(68.6±5.2)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(21.18±5.06) kg/m2。B 組患者中男性22 例，女性28 例；年齡60～83 歲，平均(66.5±4.8)歲；平均BMI為(20.94±4.18)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 病例選取標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2019 年版)》診斷標準[3]的患者；(2)病種主要包括肺不張、阻塞性肺炎、肺部陰影、肺部彌散性病變、咯血、支氣管異物和氣管狹窄等；(3)90 歲＞年齡＞12歲；(4)一般情況可，無嚴重的基礎疾病，包括但不限于高血壓、糖尿病、心臟病、惡性腫瘤等。

1.2.2 排除標準 (1)存在支氣管鏡檢查操作禁忌證者，如大量咯血、嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙等；(2)合并有惡性腫瘤者；(3)合并精神障礙，無法視頻交流者。

1.3 方法

1.3.1 A 組 該組患者術前6～8 h 禁食水，給予常規(guī)術前護理宣教，告知檢查的注意事項，操作時采用利多卡因(2%利多卡因5 mL+生理鹽水5 mL對比稀釋)含漱法進行麻醉。具體包括：術前10 min左右患者取坐位，頭盡量后仰，將1%利多卡因稀釋液10 mL 注入檢查者口腔，囑其張口含漱，囑其盡力含漱，持續(xù)4～5 min，患者如吞服或吐出后可適當追加5 mL，然后仰臥檢查床上，予常規(guī)中流量鼻導管吸氧、心電監(jiān)護，然后于含漱后5 min左右進行支氣管鏡檢查。

1.3.2 B 組 該組患者術前6～8 h 禁食水，予以可視化健康宣教指導，以平板電腦等電子顯示設備循環(huán)向患者展示支氣管鏡檢查的相關知識以及改良式利多卡因含漱的標準操作：(1)支氣管鏡檢查的過程；(2)關鍵檢查步驟中患者可能出現(xiàn)的惡心、嗆咳、憋悶等感受反應，指導患者盡量避免驚慌，避免改變體位特別時別是頭部，以及避免劇烈咳嗽、自主拔管等不當動作；(3)指導患者在檢查中深呼吸、適當屏氣、配合吞咽、抿出分泌物等動作以便配合醫(yī)師完成檢查；(4)術后可能存在的臨床反應及護理、治療措施；(5)演示利多卡因含漱的標準操作：與A組相同。在取得患者的充分信任后進行支氣管鏡檢查。

1.4 觀察指標與評價方法

1.4.1 電子支氣管鏡檢查麻醉效果[2](1)優(yōu)：會厭不活躍，聲門開放良好，支氣管鏡檢查基本順利，支氣管鏡通過聲門時患者無或僅出現(xiàn)輕度陣咳等反應，檢查結束后患者體驗感為檢查尚可接受，術后無明顯不適；(2)良：會厭較為活動，聲門開放不良，支氣管鏡通聲門時出嗆咳等反應，但未發(fā)生憋喘與發(fā)紺，術后患者訴難受，但尚可忍受，有較痛苦的體驗感；(3)差：支氣管鏡檢查不順利，出現(xiàn)陣咳、憋喘、發(fā)紺等明顯不耐受反應，包括經(jīng)多次嘗試或補救麻醉后完成檢查，或者因憋喘、放棄檢查等情況，術后患者非常痛苦，拒絕再行此類檢查。

1.4.2 平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2) 比較兩組患者進支氣管鏡前(T1)、支氣管鏡抵達聲門(T2)、支氣管鏡到達隆突(T3)及支氣管鏡退出聲門(T4)這4 個時間點患者的MAP、HR、SpO2數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者支氣管鏡檢查的麻醉效果比較 B組患者的麻醉優(yōu)良率為100.0%，明顯高于優(yōu)于A組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.222，P=0.01＜0.05)，見表1。

表1 兩組支氣管鏡檢查麻醉效果比較(例)

2.2 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較 與A組比較，B組患者在T3、T4時點的MAP、HR、SpO2較A組更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較(±s)

表2 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

觀察指標MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2 (%)組別A組B組t值P值A組B組t值P值A組B組t值P值例數(shù)505050505050 T1101.9±10.499.8±13.50.8710.38684.3±13.882.4±15.31.3300.18797.9±1.497.5±1.61.3300.187 T294.4±10.293.8±13.50.2510.80373.6±8.972.5±7.80.6570.51396.5±2.395.9±3.60.9930.323 T396.4±19.687.2±15.72.5900.01182.2±15.575.6±12.42.3510.02194.0±4.297.9±5.44.0310.001 T4113.4±17.990.7±12.77.3130.00187.6±14.576.6±11.24.2450.00188.9±5.197.5±5.68.0290.001

2.3 兩組患者的不良反應比較 治療期間B組患者的總不良反應發(fā)生率為2.0%，明顯低于A 組的10.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.932，P=0.012＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

流行病學調(diào)查研究顯示我國20 歲以上人群的慢性阻塞性肺病患病率達8.6%，其中40 歲及以上人群的患病率高達13.6%[3]。支氣管鏡檢查術作為臨床一種常用技術，對于呼吸系統(tǒng)疾病具有重要的診斷和治療價值[4-5]。為減輕患者痛苦，順利完成操作，臨床上多在麻醉輔助下完成支氣管鏡檢查術。支氣管鏡檢查術既往采用局麻，方法為術前予常規(guī)護理宣教+利多卡因含漱，但部分患者仍存在緊張、焦慮等情緒，在檢查操作時難以配合，具有明顯不適感，甚至出現(xiàn)咳嗽、紫紺、氣喘、心律失常等癥狀[6]。麻醉效果欠佳，會增加醫(yī)師操作難度，引發(fā)患者嚴重并發(fā)癥。在這種情況下，如果患者難以耐受檢查操作，可能需要更換麻醉方式為全麻[7-8]。但是，也有研究表明在患者進行支氣管鏡檢查過程中改良術前宣教措施和麻醉措施，將使患者心理感受與應激反應有較大改善，同時可顯著降低相應并發(fā)癥發(fā)生率，對支氣管鏡檢查的順利進行起到極大的促進作用[9-10]。

本研究嘗試通過改良術前宣教步驟，以達到減輕患者身心不適、促進檢查順利進行的目的。在支氣管鏡檢查前，進行可視化術前宣教，以視頻的方式向患者演示如下幾方面內(nèi)容：支氣管鏡檢查的意義；檢查的操作流程；術中及術后可能的不適反應、配合措施及禁忌；術前局部麻醉改良式含漱法的操作細節(jié)及注意事項等。在患者充分了解該項檢查后進行操作，以減少患者的心理焦慮、恐懼，增加患者與操作者的配合度，提高患者含漱麻醉操作的標準性，促進檢查的順利進行[11]。術前予規(guī)范、標準、充分的利多卡因含漱局部麻醉，規(guī)范指標：體位、含漱液量、聲帶振動發(fā)聲、含漱持續(xù)時間等細節(jié)，并且，在含漱同時，再次向患者介紹本檢查室的設施人員情況、術中有可能不適反應及應對措施的指導，在患者做好足夠的心理準備，與操作者建立良好的信任后，進行支氣管鏡檢查[12]。

本研究結果顯示，B 組麻醉的優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組。B組在T3、T4時點MAP、HR較A組更平穩(wěn)。B組麻醉后平均SpO2及最低SpO2均高于A組，提示低氧血癥發(fā)生率B組明顯低于A組。術前可視化宣教，直觀、簡單、易懂，可有效減輕患者心理壓力，有效減少患者應激反應事件的發(fā)生，增加檢查依從性，達到與操作者的較好的配合，促進檢查的順利。而改良的規(guī)范含漱麻醉方式也簡單、易操作，且經(jīng)濟費用低廉。在麻醉效果上，臨床普遍反映其操作下患者聲門開放可、氣管鏡進入順暢、嗆咳憋悶等反應少等特點[13]，能達到較好的麻醉效果，減輕患者的痛苦，提高檢查的成功率，同時大大減少檢查者的經(jīng)濟負擔[14]。含漱規(guī)范患者普遍存在聲門開放可、氣管鏡進入順暢、嗆咳憋悶等反應少、氧飽和度穩(wěn)定、心率平穩(wěn)波動小等客觀表現(xiàn)，且在心理方面，也存在患者檢查接受度可，痛苦經(jīng)歷較輕，不良反應發(fā)生率更低等特點。如果麻醉措施得當，還可有效減少部分患者支氣管鏡進行全麻手術的比例，大大減輕患者的經(jīng)濟負擔以及靜脈全身麻醉藥物帶來的身體傷害，節(jié)約相應的醫(yī)療資源，提高疾病診斷能力和治療效果[15]。

綜上所述，可視化術前宣教聯(lián)合改良利多卡因含漱法局部麻醉在支氣管鏡檢查中的應用效果顯著，同時通過可視化的、舒適的術前健康宣教指導可有效減輕患者心理負擔，能夠有效改善受檢者的MAP、HR、SpO2指標，有利于支氣管鏡檢查的順利進行，不良反應發(fā)生率更低，提高患者檢查配合度。改良式含漱法能達到較好的麻醉效果，減輕患者的痛苦，提高檢查的成功率，有效降低了受檢者的經(jīng)濟負擔和精神壓力，值得在臨床上推廣使用。