王 敏 黃 麗 瞿 艷 陳桂蘭▲

1.南通市中醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226001；2.南通市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南通 226001

冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效技術(shù)，能重建心肌血運(yùn)，改善心臟功能[1]。但成功的搭橋手術(shù)僅是治療開(kāi)始，術(shù)后“護(hù)橋”將伴隨患者終身。如不養(yǎng)成良好的健康行為及自我管理能力，“搭橋”隨時(shí)可能有再堵的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)患者自身的健康行為及自我管理能力有著極高的要求[2-3]。但該群體患者多為中老年群體，健康行為及自我管理能力很不理想，故需采取有效的健康教育形式提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，主動(dòng)去改變不良行為。多元化健康教育顧名思義就是通過(guò)整合多種途徑、多種形式的教育形式，使不同特征的患者均能找到適合自己的教育形式，從而提高教育效果[4]。本研究探討多元化自我管理健康教育在冠脈搭橋術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014 年10 月至2018 年12 月江蘇省南通市中醫(yī)院收治的冠脈搭橋術(shù)患者128 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且行冠脈搭橋術(shù)治療；②年齡18～75 歲；③可正常溝通與交流；④會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②伴其他嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各64 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予冠脈搭橋術(shù)患者常規(guī)健康教育，參照文獻(xiàn)[6]編寫(xiě)《冠脈搭橋術(shù)患者自我管理健康教育手冊(cè)》，內(nèi)容涵蓋疾病及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)知識(shí)，飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理、遵醫(yī)行為及不良習(xí)慣控制等健康行為，健康教育以發(fā)放教育手冊(cè)、集中宣教，予以個(gè)體咨詢(xún)、出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)管理，干預(yù)時(shí)間6 個(gè)月。

干預(yù)組實(shí)施多元化自我管理健康教育。（1）創(chuàng)建教育小組：成員由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)訓(xùn)練師及心理咨詢(xún)師各1 名，專(zhuān)科護(hù)士5 名，進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)患者自我管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，圍繞冠脈搭橋術(shù)自我管理行為設(shè)計(jì)包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)知識(shí)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理、遵醫(yī)行為及不良習(xí)慣控制等活動(dòng)主題。每個(gè)主題時(shí)間30 min。（2）多元化自我管理健康教育：①階段化健康教育。將15 個(gè)活動(dòng)主題分為院內(nèi)（3 個(gè)，入院1～2 d、術(shù)后1 周、出院前）、院外（12 個(gè)，2 次/月，共6 個(gè)月）兩個(gè)階段，院內(nèi)側(cè)重于冠脈搭橋術(shù)相關(guān)知識(shí)、情緒管理等自我管理教育，院外側(cè)重于飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)行為、不良習(xí)慣控制等自我管理教育。②網(wǎng)絡(luò)支持。包括網(wǎng)站宣傳（在醫(yī)院網(wǎng)站開(kāi)設(shè)“冠脈搭橋術(shù)”專(zhuān)區(qū)）、微信支持（組建微信群），將健康教育手冊(cè)內(nèi)容及15 個(gè)活動(dòng)主題上傳到網(wǎng)站及微信群。網(wǎng)站上組織專(zhuān)家定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講座并定期回復(fù)患者咨詢(xún)（15～30 min/d）；指定護(hù)士通過(guò)微信群發(fā)布冠脈搭橋術(shù)自我管理知識(shí)并引導(dǎo)大家討論。③同伴支持教育。在集中宣教期間招募冠脈搭橋術(shù)同伴支持教育者（學(xué)歷≥高中、了解冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)知識(shí)、有良好自我管理能力），經(jīng)培訓(xùn)考核合格后參與同伴支持教育，在專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)下，結(jié)合階段化健康教育安排，圍繞15 個(gè)活動(dòng)主題組織活動(dòng)，60 min/次。④家屬支持。要求家屬全程參與患者自我管理教育，負(fù)責(zé)協(xié)助監(jiān)督患者自我管理行為。⑤隨訪(fǎng)管理。結(jié)合門(mén)診復(fù)查、微信隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)及家庭訪(fǎng)視形式對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為 按照文獻(xiàn)[7]編寫(xiě)《冠脈搭橋術(shù)患者自我管理行為調(diào)查量表》，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、遵醫(yī)行為及不良習(xí)慣控制共28 個(gè)條目，每條目評(píng)分為1～5 分，分值越高自我管理行為越好。量表Cronbach’s α=0.881。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用西雅圖心絞痛問(wèn)卷（Seattle angina questionnaire，SAQ）[8]評(píng)價(jià)，包括軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿(mǎn)意度及疾病認(rèn)知程度共19 個(gè)條目，每條目采用1～5 分或1～6 分，每個(gè)維度換算為百分制，分值越高生活質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α=0.837。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果

干預(yù)組脫落3 例，實(shí)際隨訪(fǎng)61 例；對(duì)照組脫落6 例，實(shí)際隨訪(fǎng)58 例。

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組自我管理行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪(fǎng)6 個(gè)月，兩組自我管理行為評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組飲食管理、遵醫(yī)行為、情緒管理、不良習(xí)慣控制評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪(fǎng)6 個(gè)月，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作程度、疾病認(rèn)知程度評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

3 討論

冠脈搭橋術(shù)是一種國(guó)際公認(rèn)的治療冠心病的成熟技術(shù)[9-10]。積極控制冠心病危險(xiǎn)因素、終身“護(hù)橋”是保證冠脈搭橋術(shù)治療效果的關(guān)鍵，但需依賴(lài)于患者自我管理能力的養(yǎng)成[11]。但冠脈搭橋術(shù)患者自我管理能力普遍低下，這也是冠脈搭橋術(shù)后1 年內(nèi)橋內(nèi)血管狹窄與閉塞頻發(fā)的主要原因[12]。

研究表明，冠脈搭橋術(shù)后患者自我管理能力普遍偏低，與性別、年齡、文化程度等明顯相關(guān)[13-14]。常規(guī)健康教育多采用發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中或個(gè)體口頭宣教，并不適合所有冠脈搭橋術(shù)患者。多元化健康教育集合了循證驗(yàn)證后的不同形式的健康教育途徑和方式，讓患者可以選擇適合自身的教育方式，以保證健康教育效果的針對(duì)性[15]。張瑜等[16]報(bào)道，基于微信的網(wǎng)絡(luò)教育，能夠促進(jìn)冠脈搭橋術(shù)患者健康相關(guān)行為；褚靜等[17]認(rèn)為，多元化健康教育有助于提高老年骨質(zhì)疏松物理治療患者運(yùn)動(dòng)效能與攝鈣效能。本研究實(shí)施階段化健康教育、網(wǎng)絡(luò)支持教育、同伴支持教育等多種渠道和方式的健康教育。結(jié)果顯示，干預(yù)組飲食管理、遵醫(yī)行為、情緒管理以及不良習(xí)慣控制評(píng)分高于對(duì)照組，提示多元化自我管理健康教育能夠增強(qiáng)冠脈搭橋術(shù)患者自我管理能力。

自我管理能力的養(yǎng)成需逐步推進(jìn)，不同背景和時(shí)期的患者其健康教育需求及理解能力差異很大[18]。階段性健康教育以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)分為院內(nèi)、院外兩個(gè)階段，分別給予冠心病與冠脈搭橋術(shù)認(rèn)知、自我管理健康教育。網(wǎng)絡(luò)教育讓患者能隨時(shí)隨地可重復(fù)閱讀和學(xué)習(xí)教育資料；同伴支持通過(guò)示范效應(yīng)激發(fā)患者接受教育和自我管理的潛能[19-20]；家屬能發(fā)揮較好的監(jiān)督和提醒功能[21]；隨訪(fǎng)管理是保障健康教育持續(xù)性的重要手段。這種多元化健康教育形式也更容易被患者認(rèn)同[22-28]，在提高患者自我管理能力的同時(shí)，也有利于改善生活質(zhì)量。本研究中，干預(yù)組軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率及疾病認(rèn)知程度評(píng)分高于對(duì)照組，李倩等[29]也有類(lèi)似報(bào)道。

綜上所述，多元化自我管理健康教育有助于增強(qiáng)冠脈搭橋術(shù)患者自我管理能力，提高生活質(zhì)量。